Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [Маркиафавы-Микели] (D59.5)

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ — Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) — редкая приобретенная разновидность гемолитической анемии, основными клиническими проявлениями которой являются:

  • внутрисосудистый гемолиз с характерными возвратными периодами появления темной мочи (гемоглобинурии) преимущественно по утрам;
  • несостоятельность костного мозга;
  • повышенное тромбообразование;
  • хроническое течение;

Заболевание известно со 2-й половины XIX в.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия вызывается распространением незлокачественных миелоидных стволовых клеток (эритроцитарных, гранулоцитарных, тромбоцитарных линий) с приобретенной соматической мутацией одного из генов Х-хромосомы (PIG-A).

Патофизиология пароксизмальной ночной гемоглобинурии

События развиваются примерно так: мутация PIG-A -> недостаточность рецепторов так называемого «GPI-якоря» -> недостаточность GPI-APs, особых белков, в норме располагающихся на поверхности мембраны кроветворной клетки с помощью этого «якоря», а при такой патологии теряющих эту способность. Этот дефицит делает популяцию эритроцитов необычайно чувствительной к активным комплементарным факторам, так как другие специфические белки (С8, CD55 и CD59) постигает такая же судьба. Хронический внутрисосудистый гемолиз при ПНГ связан с альтернативным механизмом действия комплемента.

Биохимические механизмы патологии клеток костного мозга у больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией изучены недостаточно.

Эпидемиология ПНГ

Примерно четверть всех случаев пароксизмальной ночной гемоглобинурии связана с апластической анемией (АА): либо возникает из АА, либо в АА переходит.

У 5–10% больных возникает острый миелоидный лейкоз.

Самый типичный возраст больного с впервые установленным диагнозом — немного больше 40 лет, но примерный диапазон в целом — от 16 до 75 лет. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза — 10 лет. Возможны спонтанные длительные ремиссии.

Клиника пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Обычно ПНГ начинается исподволь, а первым пугающим больного проявлением болезни обычно бывает ночной гемолиз и последующая утренняя гемоглобинурия. Подобные эпизоды в дальнейшем носят нерегулярный характер, а типичная частота — один эпизод в несколько недель.

Причины такой характерной зависимости симптомов от времени суток неясны. Возможно, ускоренный гемолиз происходит ночью, во время сна потому, что при нем возникает относительная гиперкапния, вызывающая легкий ацидоз и активацию комплемента. Тем не менее, у ряда больных хронический гемолиз со сном не связан, у других нет видимой гемоглобинурии вообще, а у некоторых она наблюдается в течение всего дня. Очередной пароксизм гемолиза может быть спровоцирован стрессом или инфекцией, но часто явную его причину бывает невозможно выяснить. Больные могут красочно рассказывать об изменениях цвета мочи: цвет чая, цвет красного дерева, цвет машинного масла, кока-колы… Еще цвет мочи описывается ими как комбинация красного, оранжевого, коричневого и черного цветов.

Большинство клинической симптоматики пароксизмальной ночной гемоглобинурии связано с комплемент-опосредованным внутрисосудистым гемолизом и включает в себя:

хронический гемолиз;
тромбообразование;
обычно главная причина смерти
рецидивирующие инфекции;
бактериальные и грибковые — тоже могут угрожать жизни
развитие аплазии костного мозга;

Клиника ПНГ

Клинические проявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии содержат в себе больше, чем признаки обычной гемолитической анемии:

Внутрисосудистый гемолиз:
  • темная моча,
  • дефицит железа,
  • острая почечная недостаточность
Инфекции:
  • cинуситы,
  • пневмонии,
  • cептические состояния
Флеботромбозы:
Встречаются примерно у трети больных. Характерна их нетипичная локализация, например, тромбоз печеночных вен, ведущий к развитию синдрома Бадда-Киари, тромбоз вен брыжейки, сагиттальных синусов. Осложнения тромбозов при пароксизмальной ночной гемоглобинурии очень опасны и могут оказаться фатальными, потому что их очень трудно лечить, даже с использованием тромболитических препаратов.
Интересно то, что сказанное в основном относится к представителям белой расы, в то время как у больных с азиатским происхождением тромбоз вен развивается редко.
Патологический гемопоэз:
  • макроцитоз,
  • панцитопения,
  • апластическая анемия
Эволюция в миелодисплазию, нелимфобластный лейкоз…

Хотя ПНГ болеют в основном взрослые, заболевание может встречаться и в детском возрасте. Поэтому о пароксизмальной ночной гемоглобинурии надо вспомнить в каждом случае обнаружения у ребенка «непонятной» цитопении или тромбоза!

Особенности пароксизмальной ночной гемоглобинурии у детей:

Диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии у детей часто «запаздывает» примерно на 2 года после появления первых симптомов.

У очень немногих маленьких пациентов темная моча оказывается первым симптомом, а примерно у 1/3 больных ПНГ детей клинически выраженной гемоглобинурии не бывает вообще.

Тромбозы развиваются примерно у 1/3 больных и некоторые из них оказываются смертельными.

У всех больных имеются лабораторные подтверждения нарушенного или неэффективного гемопоэза.

Кривая выживаемости таких детей говорит о том, что через 10 лет в живых остается лишь 60% больных, хотя некоторые из смертей, вошедших в эту статистику, произошли вследствие осложнений панцитопении тогда, когда еще не было некоторых современных антибиотиков и трансфузионных препаратов.

При наличии HLA-соответствующих доноров-родственников рекомендуется рассмотреть возможность трансплантации костного мозга; в таких случаях процент успеха довольно высок. Использование других доноров часто чревато высоким процентом осложнений и летальности и не может быть рекомендовано, хотя успешные случаи таких трансплантаций как будто и описаны.

Лабораторные показатели

У большинства больных ПНГ наблюдается выраженная анемия (концентрация гемоглобина — меньше 6 г/дЛ). В мазках периферической крови обнаруживаются гипохромные карликовые эритроциты (микроциты). Диагностическими тестами являются гемолиз, вызванный сахарозой (sucrose hemolysis(sugar-water)), и более чувствительная и специфичная проточная цитометрия (flow cytometry). Классический симптом хронического внутрисосудистого гемолиза — гемосидеринурия (выделение с мочой содержащего железо пигмента, образующегося из гемоглобина при разрушении эритроцитов).

Прочие лабораторные показатели (типичные, впрочем, для гемолитических анемий вообще):

  • сыроточный гаптоглобин ↓,
  • время жизни эритроцитов ↓,
  • изоэнзимы LD1 и LD2 лактатдегидрогеназы (LDH) ↑,
  • общий билирубин ↑ (реже — норма),
  • антиглобулиновый тест — ±

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

трансфузионная терапия:
используются только отмытые эритроциты для избежания введения дополнительных количеств комплемента
антибиотики
антикоагулянты:
следует избегать назначения гепарина, который может активизировать комплемент. Рекомендован phenprocoumon.
препараты железа и фолиевой кислоты
кортикостероиды:
преднизолон 50–100 мГ в/в) при гемолитических кризах.
Некоторые рекомендуют именно во время наблюдаемых гемолитических эпизодов принимать преднизон 1–2 мГ/кГ в день в течение 1–3 суток, что позволяет влиять на процесс гемолиза.
экулизумаб (солирис):
гуманизированные моноклональные антитела к терминальному комплементарному комплексу C5, блокирующие активацию комплемента и лизис эритроцитов, им вызываемый. Препарат весьма эффективно уменьшает гемолиз, снижает риск образования тромбов и улучшает качество жизни больного.
трансплантация аллогенного костного мозга:
по сути — единственное лечебное этиопатогенетическое мероприятие при ПНГ. Рекомендовано лишь в тяжелых случаях (гемолитические кризы, осложнения в виде тромбоэмболий, и т. д.)

Еще одна небольшая статья о Солирисе

--------------------

  1. «Clinical Hematology: Theory and Procedures» — Mary Louise Turgeon. — 5th 2012
  2. «Concise Manual of Hematology and Oncology» — D. P. Berger et al. — 2008
  3. «Nathan and Oski’s hematology of infancy and childhood» — Stuart H. Orkin — 7th — 2009

(создана: 2013-02-05 19:59:18, дополнена: 2014-04-09 22:44:56)

Журнальные статьи:Наверх страницы

Многие больные пароксизмальной ночной гемоглобинурией, резистентные к лечению экулизумабом, имеют полиморфизм гена, кодирующего белок С5.
добавлено: 2014-02-25 11:40:26
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.370 #7
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.370 #7
тип статьи: Original Articles
области медицины: Внутренние болезни, Гематология, Онкология, Медицинская генетика
нозологические формы: Класс III:Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, Анемии вследствие ферментных нарушений, Приобретенная гемолитическая анемия, Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [Маркиафавы-Микели]
лекарственные препараты: eculizumab
важнейшие слова: экулизумаб, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия лечение, экулизумаб и лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии маркиафавы микели
Экулизумаб (солирис) при пароксизмальной ночной гемоглобинурии достаточно эффективен и хорошо переносится больными.
добавлено: 2013-02-05 14:28:29
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.350 #6
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.350 #6
тип статьи: Original Articles
области медицины: Внутренние болезни, Гематология, Онкология
нозологические формы: Класс III:Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, Анемии вследствие ферментных нарушений, Приобретенная гемолитическая анемия, Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [Маркиафавы-Микели]
лекарственные препараты: eculizumab
важнейшие слова: аутологичная трансплантация костного мозга, экулизумаб, солирис, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия лечение, внутрисосудистый гемолиз, экулизумаб и лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии маркиафавы микели
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - редкое заболевание, практическое изучение которого помогло в поиске средств лечения других болезней.
добавлено: 2013-02-05 14:18:16
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.350 #6
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.350 #6
тип статьи: Perspective
области медицины: Внутренние болезни, Гематология, Онкология
нозологические формы: Класс III:Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, Анемии вследствие ферментных нарушений, Приобретенная гемолитическая анемия, Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [Маркиафавы-Микели]
лекарственные препараты: eculizumab
важнейшие слова: апластическая анемия, аутологичная трансплантация костного мозга, экулизумаб, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, клетки костного мозга, заболевания костного мозга, миелодисплазия

Комментарии:Наверх страницы

Оставьте Ваш вопрос или комментарий по теме «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [Маркиафавы-Микели]», пожалуйста:

Пользователь:
Текст:
Введите проверочный код, заменив последнюю цифру на 1-ю букву английского алфавита:
Код проверки    

Новости: {+ more NEWS!}

Журнальные статьи:

Авторские статьи: