Лекарственный остеопороз (M81.4)

Лекарственный остеопороз — форма вторичного остеопороза, возникающая у больных, принимающих препараты, которые при регулярном употреблении тем или иным образом способствуют снижению минеральной плотности костной ткани. Это повышает хрупкость костей и степень риска возникновения патологических переломов, что еще больше усугубляет состояние больных и способствует ухудшению показателей заболеваемости и смертности. Поэтому врачу очень важно помнить о некоторых особенностях ряда препаратов, способных вызывать лекарственный остеопороз.

Большинство медицинских препаратов, способных вызвать или усугубить остеопороз, относятся к гормональным, психотропным и сердечно-сосудистым средствам.

Остеопороз, вызванный глюкокортикоидами (гормональный остеопороз, стероидный остеопороз) — самая распространенная разновидность лекарственного остеопороза.

Лекарственный остеопороз возникает чаще всего у женщин в постменопаузе, но бывает и у женщин в пременопаузе, и у мужчин.

Надо иметь в виду, что лечение лекарственного остеопороза может быть эффективным даже на фоне продолжающегося лечения препаратом, вызвавшим его (ведь в ряде случаев препарат просто нельзя отменить).

Лекарственный остеопороз может возникать в результате использования различных лекарственных средств:

  • гормональные препараты:
    глюкокортикоиды;
    тиреоидные гормоны:

    Тироксин назначается при зобе (профилактика после резекции), гипотиреозе, раке щитовидной железы (заместительная терапия после резекции) и др. вследствие чего могут возникать симптомы тиреотоксикоза. Даже при субклинической форме тиреотоксикоза увеличивается период обновления костной ткани, уменьшается степень ее минерализации и увеличивается степень риска возникновения патологических переломов.

    Степень влияния на скелет (то есть, выраженность лекарственного остеопороза) зависит от возраста, пола больного, продолжительности приема препарата, наличия дополнительных факторов риска. Увеличение резорбции костной ткани особенно выражено у женщин в постменопаузе и у пожилых мужчин. Механизм усиления процессов резорбции — двоякий: прямой и опосредованный (стимуляция синтеза цитокинов, усиливающих резорбцию). Вероятность возникновения переломов тел позвонков и бедренной кости у женщин в постменопаузе возрастает в 3–4 раза.

    Специфических рекомендаций по предотвращению потерь костной ткани, возникающих при этом виде терапии, не существует. Рекомендуется прием препаратов кальция и витамина D, при высокой степени риска переломов — бисфосфонатов. При этом надо учитывать, что прием тироксина уменьшает эффективность бисфосфонатов.

    ингибиторы ароматазы:

    Эти препараты более эффективны, чем тамоксифен, когда используются в качестве адъювантной терапии рака молочной железы с сохранившимися эстроген-чувствительными рецепторами. При ней отмечается большая продолжительность жизни, значительное снижение риска возникновения гиперплазии эндометрия, рака, сердечно-сосудистых тромбоэмболических осложнений.

    Но если тамоксифену свойственно оказание на костную ткань эстрогеноподобного эффекта, ингибиторы ароматазы могут стать причиной лекарственного остеопороза. Они ингибируют в тканях ароматизацию андрогенов и их превращение в эстрогены, концентрация последних снижается и начинаются потери костной ткани.

    Анастрозол (anastrozole) и летрозол (letrozole) являются нестероидными ингибиторами ароматазы, а эксеместан (exemestane) — стероидным. Прием первых способствует снижению минерализации костей, замедлению обновления костной ткани и увеличению степени риска возникновения вертебральных и невертебральных переломов на 40% по сравнению с тамоксифеном. Лекарственный остеопороз, вызванный этими препаратами, наиболее распространен среди женщин, которые начали их использовать в период ранней менопаузы. При прекращении приема ингибиторов ароматазы отмечается лишь частичное восстановление степени минерализации костной ткани. Эксеместан тоже способен вызывать лекарственный остеопороз.

    Золедроновая кислота и ризедронат способны оказывать профилактическое и лечебное действие при лекарственном остеопорозе, вызванном ингибиторами ароматазы, хотя данных об эффективности влияния на вероятность возникновения переломов имеется недостаточно много.

    Золедроновая кислота оказалась более эффективной в качестве профилактического, нежели лечебного средства в отношении снижения минерализации костной ткани. Выявлено дополнительное полезное свойство этого препарата: он положительно влияет на продолжительность жизни больных, лечившихся от рака молочной железы.

    Деносумаб (denosumab), препарат определенного вида моноклональных антител, эффективен в предотвращении потерь костной массы, вызванной ингибиторами ароматазы, у женщин с неметастатическими злокачественными опухолями молочной железы. Больные должны получать добавки кальция и витамина D. При наличии выраженного остеопороза (переломы + значение Т-критерия ниже -2.5) или остеопении (Т-критерий ниже -1.0) с имеющимися факторами риска следует назначать бисфосфонаты. Женщины с нормальной минеральной плотностью костной ткани и без факторов риска должны раз в 6–12 мес. проходить денситометрическое обследование, хотя при этом надо учитывать, что патологические переломы иногда возникают и при нормальных показателях плотности.

    вещества, подавляющие секрецию гормонов яичников:

    Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона: Вещества, эффективные при лечении эндометриоза и рака молочной железы у женщин в пременопаузе, подавляют секрецию эстрогенов, вследствие чего возникает остеопороз. Потери костной массы, достигающие 6% в год, обратимы при отмене препарата. Замечено, что при нормальных денситометрических показателях увеличения количества переломов у таких больных не наблюдается.

    Медроксипрогестерона ацетат (Medroxyprogesterone acetate): Препарат подавляет секрецию гонадотропина, овуляцию и, следовательно, понижает уровень эстрогенов. Эффективен при лечении эндометриоза и в качестве контрацептива. Длительное употребление вызывает уменьшение массы костной ткани и увеличивает риск возникновения патологических переломов. При отмене препарата патологические изменения постепенно исчезают.

    вещества, использующиеся для медикаментозной кастрации:

    Медикаментозная кастрация используется при лечении рака простаты. С помощью этой методики можно добиться уменьшения роста опухоли и увеличения выживаемости больных. Медикаментозная кастрация осуществляется посредством аналогов гонадотропин-рилизинг гормона в комбинации с антиандрогенными препаратами или без них. Аналоги гонадотропин-высвобождающего гормона понижают уровни тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови, чем способствуют появлению потерь костной ткани и замедлению ее обновления. Происходит увеличение массы жировой ткани, уменьшение и ухудшение качества мышечной ткани, что может тоже вносить свою лепту в увеличение степени риска переломов.

    У мужчин, которые больны раком простаты и получают эти препараты, показатели минеральной плотности костей за год ухудшаются на несколько процентов (2–5%), а степень риска переломов тел позвонков и бедренной кости возрастает на 40–50%. Этот риск коррелирует со степенью и темпом потери костной ткани, с возрастом больного и продолжительностью терапии, но не со стадиями опухолевого роста.

    Лечение (кальций и витамин D) рекомендовано лицам с уже имеющимся патологическим переломом, лицам со значением Т-критерия ниже -2.5, а так же тем, у кого имеется остеопения и дополнительные факторы риска. Бисфосфонаты эффективны для профилактики и восстановления потерь костной ткани, но относительно их влияния на снижение количества переломов имеется мало данных. Ралоксифен (raloxifene) и торемифен (toremifene), селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, хорошо влияют на показатели минеральной плотности костной ткани. Деносумаб (denosumab) неплохо зарекомендовал себя, когда больные раком простаты использовали его.

    Следует оценить соотношение рисков и выгод медикаментозной кастрации. Ее альтернативой может быть использование нестероидного антиандрогена бикалутамида (bicalutamide), который может быть предпочтительнее для больных с остеопорозом, поскольку при эффективности, сопоставимой с эффективностью препаратов гонадотропин-высвобождающего гормона, он не обладает отрицательным влиянием на костную ткань.

    тиазолидиндионы:

    Росиглитазон (rosiglitazone), пиоглитазон (pioglitazone) — препараты, используемые для лечения сахарного диабета 2-го типа. Побочные эффекты их применения могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, печень и кости скелета. Тиазолидиндионы активируют специфические рецепторы мезенхимальных клеток, вследствие чего усиливается синтез жиров и угнетается развитие остеобластов. Кроме того, они воздействуют на инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1), что так же отрицательно сказывается на процессах формирования костной ткани. И, наконец, тиазолидиндионы способствуют резорбции костной ткани и развитию остеокластов.

    Длительное применение тиазолидиндионов увеличивает риск возникновения переломов у женщин в постменопаузе и у мужчин в 4 раза. Степень риска коррелирует с продолжительностью лечения и становится серьезной через 1–1.5 года от начала лечения. Тиазолидиндионы не стОит назначать больным с уже имеющимся остеопорозом или лицам с высокой степенью риска возникновения переломов. Получающие эти препараты должны обязательно обследоваться (денситометрия) и при выявлении негативных костных изменений лечение тиазолидиндионами должно быть прекращено.

  • психотропные и противосудорожные препараты:
    селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

    Группа препаратов, использующихся для лечения депрессии (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран). Кроме того, что они вызывают потери костной ткани, надо учитывать, что данная категория больных обычно пожилые люди, которые и так склонны к потере равновесия и падениям. У остеобластов и остеоцитов есть серотониновые рецепторы, и серотонин может оказывать влияние на метаболизм костной ткани. У женщин в постменопаузе, принимающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, обнаруживаются признаки потери костной ткани и увеличение вероятности возникновения невертебральных переломов примерно вдвое. Специфических рекомендаций по тому, каким образом вести подобных больных, пока нет, но понятно, что они должны быть тщательно и регулярно обследоваться.

    противосудорожные:

    Антиконвульсанты используются при эпилепсии, психических заболеваниях, при хронических болевых синдромах. Они могут вызывать потери костной ткани, но механизмы этих изменений не совсем понятны. Выяснено, что эти препараты увеличивают метаболизм витамина D. Еще они могут оказывать влияние на развитие остеобластов, а вальпроат (valproate) и карбамазепин (carbamazepine) обладают антиандрогенным эффектом.

    У больных, принимающих антиконвульсанты, наблюдаются низкие сывороточные уровни витамина D, признаки вторичного гиперпаратиреоидизма, пониженная минеральная плотность и увеличенный риск возникновения переломов. Снижение качества плотности костной ткани пропорционально продолжительности лечения. Большая часть переломов приходится на невертебральные переломы у относительно молодых больных, что наталкивает на предположения о самостоятельной роли эпилепсии в развитии остеопороза и возникновении переломов. Поскольку патогенез данных расстройств костной ткани изучен недостаточно, качественные рекомендации по диагностике и лечению пока отсутствуют. Как всегда, рекомендуется прием кальция и витамина D. На последнем надо сделать особый акцент, ибо, как уже сказано выше, метаболизм витамина D в организме лиц, принимающих противосудорожные препараты, повышен.

  • сердечно-сосудистые препараты:
    гепарин:

    Гепарин эффективен при лечении и профилактики тромбоэмболических заболеваний вен. In vitro он угнетает процессы образования и функции остеобластов, in vivo — угнетает образование костной ткани и стимулирует ее резорбцию.

    Приблизительно у одной трети беременных, принимавших гепарин, отмечались серьезное ухудшение денситометрических показателей, которые, однако, сопровождались незначительной частотой переломов (до 3.6%). У небеременных женщин частота переломов тел позвонков была выше — до 15% через 3–6 мес. от момента назначения гепарина. Из всех получающих препараты гепарина, переломы возникают реже у больных, принимающих низкомолекулярный гепарин. Относительно недавно применяемый антикоагулянт фондапаринукс (fondaparinux) не действует на костную ткань отрицательно и поэтому может служить хорошей альтернативой гепарина для больных остеопорозом.

    антикоагулянты для перорального применения:

    Используются для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен у пожилых людей. Данные о влиянии на минерализацию и структуру костной ткани противоречивы. Эти препараты являются антагонистами витамина K, нарушающими синтез γ-карбоксиглютамата и, вследствие этого, накопление остеокальцина во внеклеточном веществе. Хотя это можно рассматривать как потенциально негативное свойство, не существует явных признаков того, что эти вещества стимулируют развитие остеопороза или увеличивают риск возникновения переломов.

    петлевые диуретики:

    Часто используются для лечения застойной сердечно-сосудистой недостаточности, которая сама по себе увеличивает риск возникновения патологических переломов. Препараты этой группы угнетают реабсорбцию ионов натрия и хлора и, в результате этого, реабсорбцию кальция, увеличивая его экскрецию почками. Результатом длительного применения является нарушения минеральной плотности и структуры костей, повышение риска появления патологических переломов, особенно у женщин в постменопаузе и у мужчин. Большинство переломов относятся к невертебральным.

  • препараты, действующие на иммунную систему:
    антагонисты кальциневрина:

    Ингибиторы кальциневрина — это иммуносупрессоры, используемые при трансплантациях органов в комбинации с глюкокортикоидными гормонами. Циклоспорин (cyclosporine) и такролимус (tacrolimus) in vitro ингибируют развитие остеокластов и костную резорбцию, но на практике, in vivo, они значительно усиливают последнюю. Изменения в синтезе цитокинов T-клетками и изменения метаболизма витамина D в совокупности с вторичным гипертиреозом усиливают отрицательное влияние антагонистов кальциневрина на костную ткань. Какова степень участия глюкокортикоидов и самого основного заболевания в этих изменениях — сказать трудно, но корреляция нарушений минерализации и риска переломов с возрастом больных и основным заболеванием несомненна. Например, преклонный возраст вместе с пониженными показателями плотности костной ткани при заболеваниях сердца являются предвестниками возникновения вертебральных переломов, но это не относится к больным, у которых основным заболеванием является заболевание печени.

    Поскольку изменения костной ткани возникают в ранние сроки после начала приема иммунодепрессоров, необходимо принимать адекватные меры как можно раньше. Препараты кальция и витамина D, антирезорбтивные препараты должны использоваться при трансплантациях органов прежде всего с профилактической целью.

    антиретровирусные:

    С началом антиретровирусной терапии шансы на лучшее будущее у больных и носителей ВИЧ-инфекции стали существенно лучше, но эти же препараты обладают свойствами, которые стимулируют образование остеокластов и резорбцию костной ткани в организме больного.

    Данных о частоте возникновения патологических переломов мало, а имеющиеся не различают получавших и не получавших антиретровирусные препараты. Относительный риск вертебральных и прочих переломов увеличивается на 40% у женщин и на 70% у мужчин. В настоящее время потери костной ткани, вызванные применением этих препаратов, лечатся уменьшением имеющихся факторов риска, препаратами кальция и витамина D, физическими упражнениями. Алендронат и золедроновая кислота улучшают показатели минерализации и плотности костной ткани, но их влияние на частоту патологических переломов у ВИЧ-инфицированных и больных еще не получило должного документального отражения.

  • препараты, для лечения желудочно-кишечных заболеваний:
    ингибиторы протонного насоса:

    Препараты используются для лечения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. In vivo они уменьшают всасываемость кальция в кишечнике и увеличивают костную резорбцию, понижая показатели минеральной плотности поясничного отдела позвоночника и бедренных костей, что увеличивает риск возникновения патологических вертебральных и невертебральных переломов. Возраст больных и продолжительность лечения тоже находят свое отражение в статистике переломов. После отмены препарата показатели степени риска нормализуются в течение одного года.

    Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов на минерализацию костной ткани влияния не оказывают и остеопороза не вызывают.

Литература:

  1. Gherardo Mazziotti, MD, PhD, etc. "Drug-induced Osteoporosis: Mechanisms andClinical Implications"

(создана: 2011-03-18 11:23:00, дополнена: 2013-11-27 23:16:29)

Журнальные статьи:Наверх страницы

добавлено: 2011-07-09 17:51:06
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.365 #1
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.365 #1
тип статьи: Clinical Practice
области медицины: Базисные науки, Внутренние болезни, Диетология, Эндокринология, Ревматология
нозологические формы: Класс XIII:Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, Остеопороз с патологическим переломом, Нарушения плотности и структуры кости, Остеопатии и хондропатии, Лекарственный остеопороз с патологическим переломом, Остеопороз без патологического перелома, Лекарственный остеопороз, Другие остеопатии, Остеонекроз, Лекарственный остеонекроз
лекарственные препараты: alendronate sodium, calcitriol, dexamethasone, ergocalciferol, hydrocortisone, prednisolone, prednisone, risedronate sodium, zoledronic acid, teriparatide
важнейшие слова: остеопороз, причины остеопороза, лекарственный остеопороз, алендронат натрия, золедроновая кислота, бисфосфонаты остеопороз, бисфосфонаты, остеопороз стероидный, глюкокортикостероиды, глюкокортикоиды, лечение остеонекроза, терипаратид, деносумаб

Комментарии:Наверх страницы

Когда:Кто:Написал(а):
2017-12-29 21:58:30Martinref (37.115.186...)Комментарий ожидает просмотра администратором или удален…
2017-10-03 21:11:37Ирина Викторовна (178.123.249...)Комментарий ожидает просмотра администратором или удален…
Некоторые комментарии на этой странице пока не прошли модерацию…

Оставьте Ваш вопрос или комментарий по теме «Лекарственный остеопороз», пожалуйста:

Пользователь:
Текст:
Введите проверочный код, заменив последнюю цифру на 1-ю букву английского алфавита:
Код проверки    

Новости:

Журнальные статьи:

Авторские статьи: