Болезнь Педжета (костей) [деформирующий остеит] (M88)

  • Поражение черепа при болезни Педжета
  • Поражение других костей при болезни Педжета
  • Болезнь (костей) Педжета неуточненная

Болезнь Педжета (костей) — общее заболевание, характеризующееся наличием ограниченных участков усиленного и дезорганизованного изменения (ремоделирования) костной ткани в одной или нескольких костях скелета больного.

Преимущественно поражаются кости осевого (основного) скелета:

  • кости таза — 70% случаев,
  • бедренная кость — 55%,
  • поясничный отдел позвоночника — 53%,
  • череп — 42%,
  • большая берцовая кость — 32%.

До 55-лет болезнь Педжета (костей) встречается редко, но начиная с этого возраста уровень заболеваемости постепенно увеличивается, поражая в некоторых странах до 5% женщин и 8% мужчин старше 70 лет.

В Америке болезнью Педжета (костей) чаще страдает белое население, а афроамериканцы и выходцы из Азии и Индии — реже. Эти различия, вполне вероятно, объясняются наследственными факторами и согласуются с гипотезой о том, что заболевание берет начало в северо-западных регионах Европы, где когда-то произошли основополагающие мутации, а потом оно распространилось вместе с мигрантами практически повсеместно.

В качестве возможного пускового механизма предполагается и инфекционное начало, поскольку имеются наблюдения наличия внутриядерных включений, напоминающих нуклеокапсиды парамиксовирусов, в специфически измененных остеокластах. Однозначно идентифицировать эти структуры, однако, пока не удалось, и они могут оказаться просто скоплениями патологических белков, образующихся при нарушениях процесса аутофагии. Имеются экспериментальные подтверждения увеличения активности остеокластов при заражении их предшественников парамиксовирусами и гиперпродукции вирусных протеинов, но однозначного подтверждения персистирующего характера такого инфекционного процесса пока нет.

В последние годы американские авторы отмечают некоторое снижение заболеваемости и тяжести болезни Педжета (костей), что может быть следствием изменения ряда факторов, ослабляющих предрасположенность к заболеванию (улучшение питания, уменьшение контактов с инфекционными агентами, сидячий образ жизни, при котором уменьшаются механические нагрузки на скелет и уменьшается число травм костей скелета, и т. д.)

Открыто несколько редких наследственных форм заболевания. Примерно у 15% больных классической формой имеется соответствующий анамнез семейного характера заболевания; при этом болезнь наследуется по аутосомально-доминантному типу с неполной пенетрантностью. У 40–50% больных по семейному типу и в 5–10% спорадических случаев болезни Педжета (костей) обнаруживаются мутации гена SQSTM1, кодирующего p62 (белок, играющий ключевую роль в регуляции функций остеокластов). Некоторые другие из известных генетических вариантов, тоже причастных к появлению предрасположенности к болезни, тоже касаются генов, имеющих отношение к дифференциации и функционированию остеокластов.

Симптомы болезни Педжета (костей)

Часто первым указанием на заболевание является повышенный уровень сывороточной щелочной фосфатазы (маркер процесса ремоделирования) или патология, обнаруживающаяся на рентгенограмме, когда больной проходит обследование совсем по другой причине. В момент такого установления диагноза симптомы болезни Педжета (костей) имеются у 30–40% пациентов, но считается, что в целом доля больных, имеющих клиническую симптоматику, гораздо меньше (5–10%), поскольку многие случаи заболевания вообще никогда не попадают в поле зрения медиков.

боль
Самый частый симптом и может быть результатом усиленного темпа изменений костной ткани, а так же проявлением таких осложнений, как остеоартрит, стеноз позвоночного канала или псевдоперелом.
глухота
Возникает при вовлеченности в процесс костей черепа и сдавливания канала VIII пары черепно-мозговых нервов.
остеосаркома
Хотя является редким осложнением (менее, чем у 0.5% больных), но ее следует исключить в случаях внезапного усиления костных болей или при появлении отека.
обструктивная гидроцефалия
сердечная недостаточность с высоким выбросом
гиперкальцемия у обездвиженных больных
деформация кости
местное повышение кожной температуры над костью, затронутой патологическим процессом

У многих больных наблюдаемых симптомов заболевания нет вообще.

Диагностика болезни Педжета (костей)

Диагноз обычно может быть установлен с помощью рентгенограммы с характерными признаками заболевания: локальный остеолиз при грубой конфигурации трабекул, разрастание костной ткани и утолщение кортикального слоя. Определению степени развития заболевания и диагностике новых удаленных участков патологии лучше всего помогает радиоизотопное сканирование скелета. Использование методов MRI (магнитного резонанса) или CT (компьютерной томографии) не считается общепоказанным, но при подозрении на остеосаркому или стеноз позвоночного канала они могут быть очень полезны.

Лабораторная диагностика должна включать определение функционального состояния почек, уровней кальция, альбуминов, щелочной фосфатазы и 25-гидроксивитамина D. Так же необходимо определение функции печени, ибо ее нарушение может тоже влиять на повышение уровня щелочной фосфатазы. Обычно для болезни Педжета (костей) характерно повышение уровня именно щелочной фосфатазы при норме остальных биохимических показателей. Тем не менее, нормальный ее уровень не может быть критерием отсутствия заболевания.

Недостаточность витамина D — обычный симптом, отражающий, вероятно, то, что болезнь Педжета (костей) болеют преимущественно пожилые люди, для которых недостаточность витамина D является типичной.

Измерение уровней специфических маркеров — костно-специфической щелочной фосфатазы и/или маркера уровня коллагена I (PINP, procollagen type I N-terminal propeptide) может оказаться очень полезным для больных с сочетанной патологией печени, но практически во всех остальных случаях не имеет существенного преимущества по сравнению с определением уровня общей щелочной фосфатазы сыворотки, несущего ценную информацию как для диагноза, так и для оценки реакции организма на лечение.

Дифференциальная диагностика

Хотя болезнь Педжета (костей) редко путают с другими заболеваниями, ее надо отличать прежде всего от такой патологии:

внутренний фронтальный гиперостоз (синдром Морганьи — Стюарта — Мореля)
доброкачественное состояние, характеризующееся склерозом лобных костей черепа. Характерна триада: неравномерное утолщение лобной кости, повышенное оволосение по мужскому типу и ожирение. Этим довольно редким заболеванием болеют, как правило, женщины старше сорока лет.
фиброзная дисплазия
синдром САФО
Synovitis, Acne (в основном, на лице и верхней части спины), Pustulosis (ладонно-подошвенный), Hyperostosis, Osteitis

Лечение болезни Педжета (костей)

Главное показание для назначения антирезорбтивной терапии — костная боль, причиной которой может быть усиленный метаболизм. Доказательств того, что больные, у которых отсутствуют боли, выигрывают от антирезорбтивного лечения, нет. Перед началом лечения больные должны быть тщательно обследованы, чтобы исключить заболевания, которые тоже могут быть причинами болевого синдрома:

  • синдромы компрессии нервных стволов и корешков,
  • ложные переломы,
  • вторичные остеоартриты,
  • другие костно-мышечные состояния.

В самых типичных случаях, когда имеется повышение уровня щелочной фосфатазы и костная боль в области процесса, наблюдается хороший эффект от антирезорбтивного лечения.

В тех случаях, когда процесс локазуется прежде всего в костях позвоночника и таза, ситуация не так очевидна. Боль может беспокоить больного и ночью, и во время отдыха днем, но часто усиливается при переноске тяжестей, что затрудняет дифференциацию от остеоартрита. В таких случаях рекомендуется пробное назначение бисфосфонатов, чтобы в случае успеха убедиться в присутствии усиления процессов метаболической активности. В противном случае необходимо продолжение поисков истинной причины болей.

Псевдопереломы (рентгенопрозрачные тонкие лентовидные области, пересекающие кортикальные зоны длинных костей) представляют собой определенную терапевтическую проблему. Они могут появляться в области латерального кортекса костей нижних конечностей, несущих основную нагрузку (прежде всего, бедренных), и быть либо бессимптомными, либо болезненными. Может наблюдаться спонтанный регресс псевдопереломов, их стабильность в течение длительного времени или прогрессирование до появления патологического перелома. Клинический опыт свидетельствует о том, что псевдопереломы не реагируют на лечение кальцитонином, а этидронат может увеличивать риск развития процесса до патологического перелома. Как влияют на псевдопереломы бисфосфонаты, неизвестно. Возможно консервативное лечение бессимптомных псевдопереломов, но усиливающаяся боль в области патологических изменений обычно расценивается как показание к хирургической стабилизации процесса.

Бисфосфонаты при болезни Педжета (костей)

Аминобисфосфонаты (содержащие азот бисфосфонаты) действуют на зону развития патологического процесса и очень эффективны; являются препаратами выбора:

Рандомизированными исследованиями установлено, что аминобисфосфонаты эффективнее обычных бисфосфонатов (этидронат, тилудронат) в отношении воздействия на костный обмен, но не в отношении клинической симптоматики.

Уровень щелочной фосфатазы начинает понижаться в течение 10 дней после назначения бисфосфонатов и достигает минимума через 3–6 мес. Симптоматика может улучшаться пока уровень щелочной фосфатазы понижается, будучи еще выше нормы, и удовлетворительные клинические результаты часто наблюдаются при уровнях ЩФ, не снизившихся до нормальных значений.

Данных о сравнительной эффективности бисфосфонатов при болезни Педжета (костей) имеется не так много.

Внутривенное назначение бисфосфонатов часто вызывает преходящие костные и мышечные боли, головную боль, тошноту, слабость, повышение температуры в первые 1–3 дня после инфузии (острый период ответной реакции). Выраженность этих симптомов может быть уменьшена назначением ацетаминофена до и в течение нескольких дней после введения, но в любом случае они должны исчезнуть в течение 7 дней даже без специального лечения. Выраженность симптомов острого периода ответа бывает значительно меньшей при втором и всех последующих введениях лекарственного препарата. Так же может наблюдаться гипокальцемия, особенно у больных со значительным увеличением костного обмена и недостаточностью витамина D. Риск развития гипокальцемии может быть снижен до минимума коррекцией недостаточности витамина D до назначения бисфосфоната и приемом добавок, содержащих кальций и витамин D, в течение 1–2 недель после инфузии.

При приеме бисфосфонатов внутрь для достижения оптимальных условий всасывания препарата больной не должен употреблять никакой пищи в течение 30 минут до и после приема ризедроната или алендроната и в течение 2 часов до и после приема этидроната или тилудроната. Поэтому лучше всего рекомендовать больному принимать лекарство рано утром. Наиболее частые побочные эффекты при приеме ризедроната и алендроната — диспепсия, а при приеме тилудроната и этидроната — жидкий стул. Реже бывают увеиты, кожная сыпь, фибрилляция предсердий; очень редко — остеонекрозы нижней челюсти и атипичные подмыщелковые переломы. Кроме того, бисфосфонаты могут быть вызывать повреждение почек и поэтому противопоказаны больным с наличием выраженного нарушения их функции.

Препарат Дозировка Побочное действие
Для приема внутрь:
Этидронат 400 мГ в сутки — 3–6 мес. тошнота, жидкий стул, боли в животе (используется редко)
Тилудронат 400 мГ в сутки — 3 мес. тошнота, жидкий стул, диспепсия
Ризедронат 30 мГ в сутки — 2 мес. диспепсия, эзофагит
Алендронат 40 мГ в сутки — 6 мес. диспепсия, эзофагит
Для внутривенного введения:
Памидронат 30–60 мГ в сутки — 3 дня ответная реакция острого периода, гипокалиемия
Золедроновая к-та 5 мГ однократно ответная реакция острого периода, гипокалиемия

Кальцитонин позволяет добиться желаемого эффекта у больных болезнью Педжета и в отношении костного обмена, и в отношении болевого синдрома, но используется в основном тогда, когда бисфосфонаты противопоказаны. Побочные эффекты — тошнота и приливы, развитие невосприимчивости к препарату вследствие формирования образования нейтрализующих антител.

Имеются сообщения об эффективности денозумаба при этом заболевании, но для такого использования препарат не лицензирован.

Хотя антирезорбтивная терапия и способствует уменьшению боли, часто для ее ликвидации требуется дополнительное назначение анальгетиков и противовоспалительных препаратов.

Нефармакологические методы лечения болезни Педжета (костей)

Для контроля болевого синдрома часто используют акупунктуру, физиотерапию, гидротерапию, чрескожную нервную электростимуляцию, но достоверных данных об эффективности этих методов нет. Хирургическая ортопедическая помощь может быть необходимой при наличии осложнений типа остеоартритов, ложных и патологических переломов, стенозировании позвоночного канала. Для коррекции деформаций конечностей используется остеотомия. Хирургическое лечение болезни Педжета (костей) с технической точки зрения может быть не очень легкой задачей ввиду имеющихся деформаций, остеосклероза и повышенной васкуляризации, но обычно заживление переломов и последствий хирургических вмешательств по замещению суставов протекает нормально. Перед хирургическим вмешательством для уменьшения кровопотери предлагается назначение бисфосфонатов, хотя реальная эффективность этого приема не изучена. Есть некоторые теоретические предположения о том, что применявшиеся ранее бисфосфонаты могут отрицательно влиять на процесс сращивания переломов, но практических доказательств этого почти нет.

(создана: 2013-02-26 13:44:44, дополнена: 2013-11-27 23:16:29)

Журнальные статьи:Наверх страницы

добавлено: 2013-02-19 12:35:15
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.368 #7
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.368 #7
тип статьи: Clinical Practice
области медицины: Внутренние болезни, Эндокринология, Геронтология, Ревматология
нозологические формы: Класс XIII:Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, Остеопатии и хондропатии, Другие остеопатии, Болезнь Педжета (костей) [деформирующий остеит]
лекарственные препараты: alendronate sodium, pamidronate disodium, risedronate sodium, zoledronic acid
важнейшие слова: золедроновая кислота, бисфосфонаты, зомета, алендронат, фосамакс, ризедронат, актонель, болезнь педжета симптомы, болезнь педжета лечение, костная болезнь педжета, болезнь пэджета, остеит, деформирующий остеит, памидронат, памидронат медак, аредиа, аминобисфосфонаты

Комментарии:Наверх страницы

Когда:Кто:Написал(а):
2019-01-08 10:03:53Незарегистрированный (91.194.168...)Комментарий ожидает просмотра администратором или удален…
Некоторые комментарии на этой странице пока не прошли модерацию…

Оставьте Ваш вопрос или комментарий по теме «Болезнь Педжета (костей) [деформирующий остеит]», пожалуйста:

Пользователь:
Текст:
Введите проверочный код, заменив последнюю цифру на 1-ю букву английского алфавита:
Код проверки    

Новости: {+ more NEWS!}

Журнальные статьи:

Авторские статьи: