Прасугрел (prasugrel) и острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

   "New England Journal of Medicine" от 12 сентября 2013 г.    

«Острый коронарный синдром» — обобщающий термин для описания резкого сокращения коронарного кровотока, связанного как правило с разрывом атеросклеротической бляшки в венечном сосуде. Разрыв бляшки вызывает осаждение и активацию тромбоцитов и формирование тромбов. Тотальный тромбоз и полная непроходимость коронарного сосуда сопровождается развитием инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Частичный тромбоз и неполное прекращение коронарного кровотока приводит в нестабильной стенокардии, которая может развиваться до инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI). Ввиду активизации тромбоцитов и развития тромбоза при разрыве бляшки, лечение нестабильной стенокардии и NSTEMI обязательно предусматривает угнетение функции тромбоцитов и коагуляционного каскада. Больным с высоким риском повторного возникновения инфаркта или развития рецидивирующей ишемии рекомендуется стратегия раннего осуществления инвазивных мероприятий — чрескожной коронарной ангиопластики и реваскуляризации, и большинству этих пациентов имплантируются внутрисосудистые стенты. Так как стенты сами могут становиться причиной запуска механизмов разрыва бляшек и развития тромбозов и эмболий, нарушающих коронарную микроциркуляцию, рекомендуется назначение лекарственных препаратов, которые после чрескожного коронарного вмешательства препятствуют активации тромбоцитов и, следовательно, предотвращают рекуррентную ишемию. Современные руководства рекомендуют больным с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, которым назначена коронарная ангиопластика, проведение «двойной антитромбоцитарной терапии»: назначение аспирина и еще одного соответствующего препарата.

Среди доступных в настоящее время агентов для «дополнения аспирина» в таких случаях имеется три разрешенных ингибитора рецепторов тромбоцитов P2Y12 — клопидогрел (clopidogrel, Clopidogrel bisulfate, Plavix), прасугрел (prasugrel, Effient) и тикагрелор (ticagrelor, Brilinta). Несмотря на доказанную эффективность этих препаратов, наши знания о «двойной антитромбоцитарной терапии» являются неполными; например, не совсем ясно, когда следует начинать ингибирование P2Y12-рецепторов. В одних случаях больные принимали эти препараты в течение нескольких дней или недель до осуществления реваскуляризации, а в других такое лечение фактически совпадало со временем вмешательства (данные клинических испытаний). Хотя руководства рекомендуют назначение клопидогрела вскоре после госпитализации, похоже, что такой подход еще не был протестирован непосредственно в рамках рандомизированного исследования. Данные, касающиеся применения 2-го поколения таких агентов (prasugrel и ticagrelor), еще более скудны и неполны.

Работа Montalescot et al. заставляет немного по-новому взглянуть на этот вопрос. В этом исследовании 4033 участвовавших в исследовании больных получали прасугрел либо за 2-48 часов до осуществления катетеризации, либо после катетеризации, если PCI была запланирована. Было обнаружено, что предварительный прием препарата несомненнно лучше обеспечивал ингибирование функции тромбоцитов, исследовавшейся во время катетеризации. Однако, предварительный прием прасугрела по сравнению с поздним его назначением, не обнаружил какого-либо положительного влияния на частоту возникновения ишемических состояний в течение 30-дневного периода исследования. Исследование фактически было прекращено, поскольку предварительное назначение прасугрела было связано с увеличением числа возникновения кровотечений, которые были квалифицированы как выраженные или представляющие угрозу для жизни больного.

Результаты работы Montalescot et al. обозначили разницу между P2Y12-ингибиторами 1-го и 2-го поколений. Клопидогрел, преобразующийся в организме больного в свой активный метаболит, производит необратимое, но иногда неполное, ингибирование P2Y12-рецепторов. Клопидогрел обычно назначается задолго до вмешательства, и эта стратегия наиболее адекватно обеспечивает ингибирование функции тромбоцитов и ведет к уменьшению числа ишемических осложнений. Прасугрел, который тоже является «пролекарством», подвергается еще более интенсивным метаболическим превращениям, ведущим к более быстрому и более выраженному ингибированию функции тромбоцитов, что делает излишним его заблаговременное назначение. В исследовании Montalescot et al. такое назначение прасугрела обеспечивало максимум его эффективности как раз во время осуществления вмешательства, что и объясняет возникновение связанных с ним кровотечений. В целом, результаты исследования показывают, что для пациентов с NSTEMI, которые будут подвергнуты вмешательству, наилучшим временем назначения прасугрела будет период после ангиографического определения анатомии коронарных сосудов. Еще предстоит выяснить, применима ли аналогичная стратегия для тикагрелора.

Вполне возможно, что использование результатов описанного исследования может помочь оптимизировать больничный уход за пациентами с острым инфарктом миокарда без подъема ST. Обычно вплоть до 16% больных с NSTEMI в конечном итоге подвергаются аортокоронарному шунтированию (АКШ). Поскольку современные инструкции рекомендуют назначение P2Y12-ингибиторов вскоре после госпитализации, многие пациенты с NSTEMI, которые нуждаются в АКШ получают эти препараты перед катетеризацией. Назначение их в течение 5 дней до осуществления АКШ связано с увеличением числа и степени кровотечений и, соответственно, с увеличением сроков госпитализации, что ведет к появлению рекомендаций отложить АКШ на срок 5-7 дней после прекращения приема P2Y12-антагонистов. Таким образом, раннее назначение этих лекарственных препаратов является значимой причиной задержки в выполнении АКШ, что снижает эффективность и увеличивает стоимость ухода за пациентами с острым инфарктом миокарда без подъема ST. Но работа Montalescot подсказывает, что возможен более прагматичный подход использования прасугрела: назначение его уже после осуществления процедуры ангиографии. Такая стратегия позволит ограничить число пациентов больными, которым будут проводиться чрескожная коронарной ангиопластики, и больными с NSTEMI, которым требуется АКШ, которая может быть выполнена без ненужных задержек. Необходимы дальнейшие исследования, которые должны установить, улучшают ли такие препараты, назначаемые только после ангиографии, эффективность лечения больных острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

по "P2Y12 Inhibition in Patients with NSTEMI — Can Later Be Better?"

Original Articles
первоисточник: Pretreatment with Prasugrel in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes
области медицины: Внутренние болезни, Хирургия, Кардиология, Сердечно-сосудистая хирургия
нозологические формы: Класс IX:Болезни системы кровообращения, Стенокардия [грудная жаба], Ишемическая болезнь сердца, Нестабильная стенокардия
лекарственные препараты: prasugrel hydrochloride
важнейшие слова: острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром лечение, острый коронарный синдром без подъема сегмента st, острый инфаркт миокарда, геморрагические осложнения, прасугрел, p2y12, ингибиторы p2y12
Некоторые проявления гипогонадизма у мужчин возникают вследствие недостаточности как андрогенов, так и эстрогенов (снижение половой функции).
первоисточник: Gonadal Steroids and Body Composition, Strength, and Sexual Function in Men
области медицины: Внутренние болезни, Эндокринология
нозологические формы: Класс IV:Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, Нарушения других эндокринных желез, Дисфункция яичек, Гипофункция яичек
лекарственные препараты: estradiol, testosterone
важнейшие слова: гипогонадизм, гипогонадизм у мужчин, нарушение половой функции, андрогены, недостаток андрогенов, эстрогены, недостаточность эстрогенов, тестостерон, эстрадиол, эстрадиол и тестостерон
Больные колоректальным раком, у которых есть мутации типа RAS, гораздо хуже реагируют на лечение панитумумабом плюс комбинация FOLFOX4.
первоисточник: Panitumumab–FOLFOX4 Treatment and RAS Mutations in Colorectal Cancer
области медицины: Внутренние болезни, Онкология
нозологические формы: Злокачественные новообразования, Класс II:Новообразования, Злокачественные новообразования органов пищеварения, Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
лекарственные препараты: fluorouracil, leucovorin calcium, oxaliplatin, panitumumab
важнейшие слова: рак ректосигмоидного отдела, рак ректосигмоидного отдела толстой кишки, эпидермальный фактор роста, рецептор эпидермального фактора роста, egf эпидермальный фактор роста, панитумумаб, флюороурацил, лейковорин, оксалиплатин
Review Articles
первоисточник: Therapy for Hepatitis C Virus–Related Cryoglobulinemic Vasculitis
области медицины: Внутренние болезни, Инфекционные болезни
нозологические формы: Класс I:Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, Вирусный гепатит, Хронический вирусный гепатит, Хронический вирусный гепатит C
лекарственные препараты: cyclophosphamide, peg-interferon alfa-2a, rituximab
важнейшие слова: криоглобулин, криоглобулинемический васкулит, криоглобулинемический васкулит лечение, пегинтерферон альфа, рибавирин, софосбувир, ритуксимаб
Videos in Clinical Medicine
Как выполняется пункционная биопсия кожи (показания, противопоказания, подготовка, выполнение, особые ситуации, уход) - учебное видео.
первоисточник: How to Perform a Punch Biopsy of the Skin
области медицины: Внутренние болезни, Другие основные, Онкология, Дерматология
важнейшие слова: биопсия, пункционная биопсия, видео пункционной биопсии
Images in Clinical Medicine
Перерастяжение барабанных перепонок у женщины 44 лет (отоскопия фото, аудиограмма).
первоисточник: Hyperectasis of the Tympanic Membrane
области медицины: Хирургия, Оториноларингология
нозологические формы: Класс VIII:Болезни уха и сосцевидного отростка, Болезни среднего уха и сосцевидного отростка, Другие болезни барабанной перепонки, Другие уточненные болезни барабанной перепонки
важнейшие слова: барабанная перепонка фото, перерастяжение барабанных перепонок
Грыжа Грюнфельда левой поясничной области у мужчины 84 лет (история болезни, фото, компьютерная томография, видео).
первоисточник: Grynfeltt Hernia
области медицины: Внутренние болезни, Хирургия, Гастроэнтерология, Общая хирургия
нозологические формы: Класс XI:Болезни органов пищеварения, Грыжи, Другие грыжи брюшной полости
важнейшие слова: грыжа, грыжа грюнфельда, треугольник лесгафта грюнфельда
Case Records of the Massachusetts General Hospital
Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков, вызванной острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST -история болезни, обсуждение.
первоисточник: Case 28-2013 — A 52-Year-Old Man with Cardiac Arrest after an Acute Myocardial Infarction
области медицины: Внутренние болезни, Хирургия, Кардиология, Реаниматология, Сердечно-сосудистая хирургия
нозологические формы: Класс IX:Болезни системы кровообращения, Ишемическая болезнь сердца, Острый инфаркт миокарда, Другие болезни сердца, Остановка сердца, Другие нарушения сердечного ритма, Фибрилляция и трепетание желудочков
важнейшие слова: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, подъем сегмента st, фибрилляция желудочков, остановка сердца, сердечно легочная реанимация, реанимация при остановке сердца
Editorials
первоисточник: P2Y12 Inhibition in Patients with NSTEMI — Can Later Be Better?
области медицины: Внутренние болезни, Кардиология
нозологические формы: Класс IX:Болезни системы кровообращения, Стенокардия [грудная жаба], Ишемическая болезнь сердца, Нестабильная стенокардия
лекарственные препараты: aspirin, clopidogrel bisulfate, prasugrel hydrochloride, ticagrelor
важнейшие слова: острый коронарный синдром лечение, острый коронарный синдром без подъема сегмента st, коронарография сердца, прасугрел, p2y12, ингибиторы p2y12, аспирин, клопидогрел, тикагрелор
Редакционная статья - анализ работы Finkelstein et al., рассматривающей влияние андрогенов и эстрогенов на организм мужчины.
первоисточник: Mechanisms of Action of Testosterone — Unraveling a Gordian Knot
области медицины: Внутренние болезни, Эндокринология
нозологические формы: Класс IV:Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, Нарушения других эндокринных желез, Дисфункция яичек, Гипофункция яичек
лекарственные препараты: estradiol, testosterone
важнейшие слова: андрогены, эстрогены, тестостерон, эстрадиол, эстрадиол и тестостерон

Журналы:

Последнее в этом журнале: