MedicWord  Медицинский винегрет (Разное)  "Антиретровирусная терапия"

«Антиретровирусная терапия»

Антиретровирусной терапии исполнилось уже четверть века, и за это время она стала более мощной и легче переносимой, а так же проще и доступнее. С ее помощью произошло заметное снижение уровней заболеваемости оппортунистическими инфекциями и смертности от ВИЧ. Недавние данные говорят о том, что антиретровирусная терапия подавляет развитие вируса, что приводит к уменьшению его распространения как на уровне организма, так и на уровне человеческой популяции, а при соответствующем правильном применении антиретровирусных препаратов неинфицированные ВИЧ лица могут быть защищены от этого заболевания. Все эти наблюдения вместе позволяют некоторым авторам предполагать, что наступает эпоха «начала конца СПИДа»…

Последние замечания и рекомендации по проведению антиретровирусной терапии от International Antiviral Society — USA Panel (2012):

Начало антиретровирусной терапии:

Антиретровирусное лечение должно предлагаться каждому взрослому с обнаруженной ВИЧ-инфекцией, независимо от количества CD4-клеток в его крови.

Недавние исследования показали, что:

  • АРТ приносит пользу каждому больному ВИЧ-инфекцией;
  • АРТ снижает вероятность распространения ВИЧ;

Основные условия и предварительные замечания:

  • Больной должен быть правильно информирован, согласен с предлагаемым ему лечением и готов к нему.
  • Польза антиретровирусной терапии неизвестна для различных категорий нонпрогрессоров.
    Нонпрогрессоры (elite controllers) — люди, у которых есть антитела к ВИЧ, но в течение 15–20 лет нет признаков болезни и уровень CD4 в норме.
  • Польза АРТ при бессимптомной острой ВИЧ-инфекции недостаточно хорошо изучена по сравнению с острой ВИЧ-инфекцией с наличием клинической симптоматики.
  • Не существует конкретного «порогового» значения количества CD4-клеток, при котором нельзя начинать антиретровирусную терапию, но необходимость такой терапии и качество данных, свидетельствующих в ее пользу, усиливается по мере уменьшения CD4 и наличия ассоциированных заболеваний и состояний, в частности (по мере снижения «степени необходимости АРТ»):
    беременности;
    хронического гепатита В (HBV);
    Эта рекомендация противоречит некоторым уже существующим руководствам по лечению хронического гепатита В, которые требуют наличия высоких уровней репликации HBV и воспаления-повреждения клеток печени. Тем не менее, надо учитывать то, что у больных ВИЧ развитие гепатита В происходит в более высоком темпе, а безопасность и надежность низкого уровня воспаления-повреждения ниже, чем при отсутствии ВИЧ-инфекции
    гепатита С (HCV);
    Однако, при числе CD4 превышающем 500/мкЛ начало антиретровирусной терапии можно отложить до завершения лечения HCV.
    ВИЧ-ассоциированная нефропатия;
    возраст больного, превышающий 60 лет;

У больных с оппортунистическими инфекциями лечение должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 2-х недель от момента установления диагноза ВИЧ. При криптококковом менингите, однако, раннее начало антиретровирусной терапии может оказаться фатальным для больного; поэтому начинать ее нужно только после тщательных консультаций с экспертами.

Антиретровирусная терапия рекомендована всем ВИЧ-инфицированным, больным туберкулезом. Начинать ее надо в течение 2-х недельного срока, если количество CD4 ниже 500/ мкЛ, и на 8–12 неделе, если этот показатель больше 500/мкЛ. Оптимальные сроки начала антиретровирусного лечения для больных туберкулезным менингитом менее однозначны, но лучше начинать его в течение первых 2–8 недель от момента установления диагноза ВИЧ-инфекции под контролем специалиста.

Установленная ВИЧ-инфекция

Практически всеми соответствующими клиническими исследованиями недавнего времени подтверждается необходимость раннего начала антиретровирусной терапии больных с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, хотя ни одно из этих исследований и не дает четких рекомендаций относительного оптимальных сроков.

Имеются наблюдения (HIV-CAUSAL collaboration), что чем ниже «пороговое» значение числа CD4, при котором начинается лечение, тем выше смертность.

При снижении порога с 500/мкЛ до 350/мкЛ наблюдалось увеличение этого показателя на 38%. Другие исследования (CASCADE seroconversion cohort (9 тыс. участников), COHERE (более 75 тыс. участников)) подтверждают это, а так же отмечают, что бОльшее число CD4 коррелирует с уменьшением числа новых случаев ВИЧ, показателей смертности и смертности, не связанной с ВИЧ-инфекцией. При количестве CD4 выше 500/мкЛ отмечается даже небольшое уменьшение риска дальнейшего развития болезни.

Чем больше возраст больных, чем ниже значения CD4 и HIV-1 РНК плазмы в начале лечения, тем хуже показатели иммунологического выздоровления, заболеваемости и смертности (Athena cohort).

При сопоставлении заболеваемости большинством разновидностей раковых опухолей ВИЧ-инфицированных и неинфицированных людей, отмечается, что эти показатели практически не отличаются там, где количество CD4 приближается или выше 500/мкЛ.

Концентрация вируса в плазме крови и семенной жидкости коррелирует с возможностью передачи заболевания партнеру. Антиретровирусная терапия уменьшает концентрацию вируса и тем самым уменьшает возможность инфицирования партнеров (96% эффективность по данным HPTN 052 study). Снижение числа случаев заражения партнеров продемонстрировано и на примере высокой группы риска — мужчин-гомосексуалистов, хотя подавление вируса в плазме крови не гарантирует подавления его в семени, особенно при наличии воспалительного процесса.

Уровни передачи гомосексуальным партнерам других инфекций, распространяющихся половым путем (вирусный гепатит С, сифилис), продолжали при этом оставаться высокими, как в случаях без АРТ, что подчеркивает важность использования презервативов.

Особенности антиретровирусной терапии при некоторых состояниях и заболеваниях:

Беременность

Антиретровирусная терапия показана всем беременным женщинам для предотвращения возможности передачи вируса ВИЧ ребенку; кроме того, она полезна и самой матери. Лечение должно начинаться как можно раньше, и возможные недомогания вроде утренней тошноты и рвоты беременных не должны становиться препятствиями для осуществления АРТ. Женщины, которые забеременели, принимая антиретровирусные препараты типа эфавиренза (efavirenz) или тенофовира (tenofovir), должны продолжать принимать их за исключением случаев непереносимости или неэффективности препарата и необходимости назначения другого. АРТ лечение должно продолжаться и после родов.

Оппортунистические инфекции

Раннее назначение антиретровирусной терапии рекомендовано после начала активного лечения возникших оппортунистических инфекций. Здесь всегда надо помнить о необходимости консультативной помощи и изменении дозировок препаратов ввиду возможного их взаимодействия.

Недавние исследования в Зимбабве вскрыли проблему, касающуюся вопроса начала приема антиретровирусных препаратов при наличии у больного ВИЧ-инфекцией криптококкового менингита. Когда одни больные начинали АРТ в течение первых 3-х суток после установления диагноза криптококкового менингита, смертность среди них была почти в 3 раза выше, чем у другой группы больных, в которой антиретровирусные препараты назначались лишь через 10 недель, в течение которых они получали только противогрибковую терапию (флюконазол 800 мГ в день). Воспалительный синдром восстановления иммунитета (immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)) наблюдался в обеих группах и не объясняет смертность в «ранней» группе. Больные ВИЧ-инфекцией и криптококковым менингитом после начала антиретровирусной терапии должны находиться под тщательным наблюдением специалистов, особенно если количество CD4 у них меньше 500/мкЛ.

Преимущество раннего начала антиретровирусной терапии у ВИЧ-больных с туберкулезной инфекцией по сравнению с началом ее только после завершения лечения туберкулеза было продемонстрировано сразу тремя рандомизированными исследованиями.

Наибольшую пользу от раннего начала лечения получают больные, CD4 у которых ниже 500/мкЛ, и те, АРТ которых была начата в течение первых 2-х недель лечения туберкулеза.

Больные ВИЧ и TBC, уровни CD4 у которых были выше, а АРТ была начата на 8-12-й неделе лечения TBC, меньше страдали от возникновения IRIS и других побочных эффектов лечения.

Во всех трех исследованиях наблюдалась тенденция повышения показателей выживаемости. Наибольшие преимущества раннего начала антиретровирусного лечения наблюдались у лиц с наиболее отчетливыми признаками подавления иммунитета и признаками развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета. Смертность, связанная с IRIS, была незначительной.

В исследовании, где участвовало 253 больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезным менингитом, начало АРТ на 2-8-й неделе лечения TBC не сопровождалось улучшением показателей смертности, а там, где лечение АРТ начиналась немедленно, наблюдались более тяжелые побочные эффекты. Можно или нет считать эти результаты общими, неизвестно, ибо среди больных, принимавших участие в этом исследовании, было достаточно много «инъекционных» наркоманов, страдавших вирусными гепатитами; большинство летальных исходов наблюдалось в течение 1-го месяца лечения, то есть, еще до того, как мог наблюдаться ожидаемый эффект от АРТ, причем риск смерти зависел во многом от тяжести туберкулезного менингита.

Таким образом, раннее начало антиретровирусной терапии у больных ВИЧ и туберкулезом может иметь место, но под строгим наблюдением специалистов, особенно если уровень CD4-клеток ниже 500/мкЛ.

Вирусный гепатит В (HBV)

Риск заболеваемости и летальности, связанных с патологией печени, повышен у лиц, больных ВИЧ и HBV. При всех имеющихся разных противоречивых данных о влиянии HBV на развитие ВИЧ-инфекции есть и довольно убедительный аргумент в пользу АРТ — возможность воздействия на обе инфекции одними и теми же лекарственными препаратами.

Вирусный гепатит С (HCV)

Как и в случае с HBV, риски заболеваемости и смертности ввиду имеющегося поражения печени тоже повышены. Данные некоторых исследований говорят о возможном положительном влиянии лечения ВИЧ-инфекции на развитие поражения печени при HCV и о возможном улучшении иммунной функции. Но надо иметь в виду то, что большинство данных в пользу возможного усиления эффекта лечения HCV на фоне антиретровирусной терапии получены при исследовании больных со слабой реакцией на лечение HCV и низким содержанием CD4. Это обстоятельство и возможные взаимодействия между лекарственными препаратами могут служить аргументом в пользу начала АРТ лишь после окончания лечения вирусного гепатита С у лиц с содержанием CD4 выше 500/мкЛ.

Пожилой возраст и ВИЧ-ассоциированная нефропатия

Если больной старше 60 лет, антиретровирусная терапия назначается ему без учета количества CD4-клеток.

Лицам с имеющейся нефропатией лечение тоже назначается сразу после установления диагноза, поскольку АРТ улучшает показатели выживаемости таких больных и функции почек.

Острая ВИЧ-инфекция

Антиретровирусная терапия показана больным с симптоматикой острой ВИЧ-инфекции. При недостатке определенных сведений о возможных рисках и преимуществах лечения бессимптомной первичной инфекции, имеется несколько аргументов в пользу АРТ острых ранних проявлений ВИЧ.

При раннем назначении лечения происходит уменьшение признаков патологии лимфоидной ткани, сохраняется функция лимфоцитов, снижается содержание ВИЧ-1 клеточной ДНК и после прекращения лечения наблюдается преходящее уменьшение значения вирусной «точки отсчета» (set point).

Рандомизированные исследования, сравнивавшие «раннее» и «позднее» антиретровирусное лечение недавно инфицированных лиц, продемонстрировали более позднее снижение числа CD4-клеток после прекращения лечения при «раннем» режиме. Лица с проявлениями острой инфекции играют значительную роль в распространении заболевания посредством сексуальных контактов. Ранняя антировирусная терапия способствует снижению вирусной РНК в плазме крови и сперме, чем уменьшает возможности заражения партнеров больного.

Антиретровирусные препараты

В настоящее время наблюдается постоянное расширение спектра возможностей ранней антиретровирусной терапии заболевания взрослых, вызванного чувствительным к лекарственным веществам вирусом, за счет появления новых препаратов и их сочетаний.

Поскольку изначально подразумевается, что потребность в приеме препаратов у данного больного может быть неопределенно длительной, выбор схемы лечения должен учитывать отношение больного к лечению, потенциальную токсичность и переносимость препарата, которые могут повлиять на соблюдение этой схемы.

Целью лечения как всегда является достижение максимального и продолжительного угнетения способности вируса к репликации, предотвращение возникновения резистентности, получение оптимально возможного восстановления иммунитета и улучшение здоровья больного.

Возможные взаимодействия препаратов, используемых при АРТ, и других лекарств представляют из себя постоянно усиливающуюся проблему.

То же самое можно сказать и о стоимости лечения. Генерические препараты могут его снизить и сделать доступным большему числу больных; при этом особо важным становится обеспечение невозврата к старым более токсичным лекарствам.

Начальная схема лечения по-прежнему основана на комбинации двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (NRTIs) и мощного третьего препарата, обычно ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (NNRTI), ингибитора протеазы, усиленного ритонавиром (PI/r), ингибитора переноса цепи интегразы (InSTI) или, реже, агента, блокирующего 5-й рецептор хемокина СС (CCR5).

Для каждого конкретного компонента схемы разные реальные условия могут диктовать выбор разных препаратов. Нет доказательств того, что эффективность препаратов различна для разных подтипов ВИЧ-1. Сочетания препаратов и схемы комбинаций фиксированных доз (FDCs) для использования 1 раз в день более удобны и практичны. Растет интерес к схемам, которые не содержат NRTIs и основаны на новых мощных препаратах, которые хорошо переносятся больными, но пока нет достаточных доказательств возможности их использования для первоначального лечения. Ряд старых препаратов по-прежнему доступен, но существенной роли в начальной антиретровирусной терапии уже не играет и поэтому дальше такие препараты не рассматриваются.

Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection 2012

(создана: 2013-02-26 20:32:44, дополнена: 2014-04-09 22:36:30)

Журнальные статьи:Наверх страницы

добавлено: 2013-06-10 10:24:27
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.368 #23
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.368 #23
тип статьи: Review Articles
области медицины: Внутренние болезни, Другие основные, Инфекционные болезни, Организация здравоохранения
нозологические формы: Класс I:Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
важнейшие слова: профилактика вич инфекции и спида, спид, антиретровирусная терапия, вич пандемия, спид лечение
Необходимость изучения заболеваемости и смертности при ранней антиретровирусной терапии в Африке требует проведения клинического испытания.
добавлено: 2013-03-08 10:07:59
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.368 #10
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.368 #10
тип статьи: Perspective
области медицины: Внутренние болезни, Инфекционные болезни
нозологические формы: Класс I:Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
важнейшие слова: антиретровирусная терапия, лечение вич на ранней стадии, антиретровирусные препараты, как действует антиретровирусная терапия
добавлено: 2013-01-27 14:11:23
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.368 #3
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.368 #3
тип статьи: Editorials
области медицины: Внутренние болезни, Инфекционные болезни
нозологические формы: Класс I:Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
лекарственные препараты: abacavir sulfate, amprenavir, didanosine, efavirenz, indinavir sulfate, lamivudine, lopinavir+ritonavir, nelfinavir mesylate, nevirapine, ritonavir, saquinavir, stavudine, tenofovir disoproxil fumarate, zalcitabine, zidovudine
важнейшие слова: лечение вич инфекции, антиретровирусная терапия, лечение вич на ранней стадии, ранняя стадия вич
Раннее начало антиретровирусной терапии сопряжено с увеличенной вероятностью выздоровления CD4+ T-клеток.
добавлено: 2013-01-25 00:37:55
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.368 #3
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.368 #3
тип статьи: Original Articles
области медицины: Внутренние болезни, Инфекционные болезни
нозологические формы: Класс I:Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
лекарственные препараты: abacavir sulfate, amprenavir, didanosine, efavirenz, indinavir sulfate, lamivudine, lopinavir+ritonavir, nelfinavir mesylate, nevirapine, ritonavir, saquinavir, stavudine, tenofovir disoproxil fumarate, zalcitabine, zidovudine
важнейшие слова: вич лечение, антиретровирусная терапия, зидовудин, ретровир, тризивир, виреад, тенофовир, ампренавир, агенеразе, индинавир, криксиван, калетра, вирацепт, нелфинавир, ритонавир, невирапин, вирамун, эфавиренз, сустива, саквинавир, инвиразе, фортовазе, т клетки, норвир, вич
Попытка выяснения оптимального начала антиретровирусной терапии показала, что 48-недельный курс дал лучший результат относительно других.
добавлено: 2013-01-24 00:34:36
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.368 #3
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.368 #3
тип статьи: Original Articles
области медицины: Внутренние болезни, Инфекционные болезни
нозологические формы: Класс I:Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
лекарственные препараты: abacavir sulfate, amprenavir, didanosine, efavirenz, indinavir sulfate, lamivudine, lopinavir+ritonavir, nelfinavir mesylate, nevirapine, ritonavir, saquinavir, stavudine, tenofovir disoproxil fumarate, zalcitabine, zidovudine
важнейшие слова: вич инфекция, антиретровирусная терапия, абакавир, зиаген, диданозин, видекс, ламивудин, эпивир, ставудин, зерит, залцитабин, хивид, зидовудин, ретровир, комбивир, тризивир, виреад, тенофовир, ампренавир, агенеразе, индинавир, криксиван, калетра, вирацепт, нелфинавир, ритонавир
Редакционная статья с анализом исследования HIV Prevention Trials Network (HPTN) 052 о раннем начале антиретровирусной терапии при HIV-1...
добавлено: 2011-08-14 22:35:52
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.365 #6
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.365 #6
тип статьи: Editorials
области медицины: Внутренние болезни, Инфекционные болезни
нозологические формы: Класс I:Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
важнейшие слова: вич инфекция, вич профилактика, антиретровирусная терапия
Раннее начало антиретровирусной терапии снижает вероятность инфицирования партнера и частоту появления новых клинических случаев заболевания.
добавлено: 2011-08-12 20:41:55
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.365 #6
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.365 #6
тип статьи: Original Articles
области медицины: Внутренние болезни, Инфекционные болезни
нозологические формы: Класс I:Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
важнейшие слова: вич инфекция, вич профилактика, антиретровирусная терапия

Комментарии:Наверх страницы

Оставьте Ваш вопрос или комментарий по теме «антиретровирусная терапия», пожалуйста:

Пользователь:
Текст:
Введите проверочный код, заменив последнюю цифру на 1-ю букву английского алфавита:
Код проверки    

Новости: {+ more NEWS!}

Журнальные статьи:

Авторские статьи: