MedicWord  Медицинский винегрет (Разное)  "Дифференциальная диагностика подагры"

«Дифференциальная диагностика подагры»

Проблема дифференциального диагноза подагры актуальна по разным причинам. Одной из причин, почему диагноз «Подагра» не является столь частым, сколько он этого заслуживает, является то, что симптомы подагры иногда неправильно трактуются врачом.

Известно, что кроме обнаружения кристаллов мочевой кислоты в пунктате сустава нет ни одного объективного симптома, который мог бы достоверно подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз подагры. И при всей категоричности и истинности этого утверждения мы имеем данные о том, что не более 10% лиц, которым выставлен диагноз подагры, знают, что такой метод иссследования и диагностики вообще существует.

Подагрой болеют в основном мужчины (~ 4:1), но в пожилом возрасте соотношение становится менее впечатляющим.

Ревматический полиартрит — первый кандидат на исключение при постановке диагноза подагры. Острый приступ подагры может быть весьма похож на приступ ревматического полиартрита. Однако, при острой подагре обычно воспаляются не несколько суставов, а один, чаще всего это первый сустав первого пальца стопы. При этом бывает выражена отечность, гиперемия тканей и появляется очень сильная боль. Подагра других суставов (обычно таких крупных как плечевой, коленный, голеностопный) бывает реже. Поскольку температура тела обычно нормальная, как и СОЭ, то исключить ревматический и/или ревматоидный артрит можно достаточно уверенно. В сомнительных случаях лаборатория либо подтверждает, либо опровергает предположение диагноза подагры.

Дифференциальная диагностика хронической подагры иногда гораздо более трудна, потому что здесь чаще бывает боль нескольких суставов (полиартрит?!). Приступ как правило бывает в ночное время, спровоцировать его может богатая пуриновыми основаниями пища (мясные и некоторые рыбные продукты, пиво, красное вино, крепкие спиртные напитки), переедание вообще. Отечность суставов выражена неодинаково, выраженной деформации суставов, мышечной атрофии и анкилозов, а также лихорадки как правило не бывает. Боли довольно быстро могут быть купированы колхицином, бутадионом, кортикостероидами.

Довольно часто у больного хронической подагрой можно выявить тофусы (специфические подагрические узелки). Чаще они располагаются на ушных раковинах, а так же на первом пальце, вблизи ахиллова сухожилия, локтевого отростка, в области надколенника.

Содержимое предполагаемого тофуса можно исследовать с помощью мурексидовой пробы (характерное окрашивание при воздействии нагревания, серной кислоты и аммиака).

Рентгенологическая исследование иногда выявляет четкую очерченность и узурацию краев костей сустава.

Насколько надежен и правомерен диагноз подагры на основании наблюдения и анализа клинических симптомов заболевания?

Известно, что «золотым стандартом» диагноза подагры является обнаружение в аспирированной из полости сустава синовиальной жидкости кристаллов мочевой кислоты. Вопрос можно сформулировать так: когда этот метод просто полезен и когда он действительно необходим?

В принципе, ультразвуковая эхография периферических суставов способна предоставить результат, сопоставимый по специфичности с анализом синовиальной жидкости. Но говорить об этом сегодня еще рано и, кроме того, этот метод еще не общедоступен.

Стандарт, пусть даже «золотой», остается стандартом, но далеко не все больные, которым выставлен диагноз подагры, знают, что такое забор и анализ синовиальной жидкости.

Надежность клинического диагноза острого приступа подагры зависит от соответствия классической картине приступа, и чем больше то, что мы видим, отличается от классического описания, тем менее надежен диагноз.

Если рассматривать начало приступа, то к классическим (типичным) характеристикам боли подагрической атаки можно отнести:

  • быстрое развитие от полного отсутствия боли до ее максимума менее, чем за половину суток;
  • локализация в области первого плюснефалангового сустава, середине стопы, голеностопе;

Локализация боли в области коленного сустава сразу резко снижает степень достоверности клинического диагноза подагры, так как возникает необходимость исключения по крайней мере двух заболеваний:

септический артрит

Если в анамнезе у больного были подобные боли, которые проходили за несколько дней (5–8) без лечения сами или с помощью средств против приступа подагры, то, конечно, предварительный диагноз подагры более вероятен. Но следует учитывать, что клиническая картина с опуханием сустава, ознобом и лихорадкой бывает как при подагре, так и при септическом поражении сустава, что делает их практически неотличимыми с этой точки зрения и приводит к заключению о том, что исключение септического аритрита является именно тем случаем, когда пункция сустава для исследования синовиальной жидкости просто необходима.

Еще одно обстоятельство, которое надо иметь в виду: пораженный подагрой сустав становится более восприимчивым к развитию инфекции в нем, поэтому вполне возможно обнаружение в синовиальной жидкости не только кристаллов мочевой кислоты… Примерно то же самое можно сказать и о локтевом суставе (bursa olecrani), а вот, например, о середине стопы — нельзя, ибо инфекционные поражения суставов этой области бывают гораздо реже.

Диагноз подагры становится более вероятным, если у больного не наблюдается выраженного лейкоцитоза, значительной лихорадки с ознобом. В ее пользу свидетельствует наличие в анамнезе самокупировавшихся атак, но отсутствие достаточно быстрого и значительного облегчения от соответствующего лечения ставит пункцию сустава на первое место по неотложности и значимости.

хондрокальциноз (отложения пирофосфата кальция, псевдоподагра)

И подагре, и псевдоподагре часто свойственно либо спонтанное начало приступа, либо его связь с предшествующей травмой, хирургическим вмешательством или тяжелым заболеванием (напр. острый инфаркт миокарда, инсульт).

Развитие болевого синдрома при псевдоподагре обычно более медленное и боли продолжаются не несколько дней, а несколько недель. При этом заболевании надо иметь ввиду заболевания сопутствующие и анамнез больного, поскольку если мы имеем дело с вполне здоровым до этого человеком средних лет без каких-либо серьезных заболеваний в прошлом, то предварительный диагноз подагры выглядит более предпочтительным.

Псевдоподагра наблюдается обычно в тех суставах, которые были ранее поражены остеоартритом или были травмированы.

Наиболее типичные локализации приступа псевдоподагры:

  • коленный сустав;
  • основание первого (большого) пальца кисти;
  • плечевой сустав;

Рентгенография может выявить тонкую линию кальцификации вдоль суставной поверхности хряща при хондрокальцинозе.

Иногда клиническая дифференциальная диагностика этих двух заболеваний настолько трудна, что различия между ними приходится искать при исследовании кристаллов синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии. Кристаллы пирофосфата кальция обнаруживают слабоположительное двойное преломление света, а кристаллы мочевой кислоты — отрицательное. При обычной микроскопии кристаллы пирофосфата имеют ромбовидные очертания, а кристаллы мочевой кислоты похожи на иглы.

Ревматоидный артрит
Кожные проявления, характерные для ревматоидного полиартрита
Подагра
Кожные проявления, характерные для подагры

Еще одним заболеванием, которое надо учитывать при дифференциальной диагностике подагры, является ревматоидный артрит, узелки которого могут быть приняты за подагрические тофусы.

При тщательном исследовании разница между ревматоидными узлами и тофусами хорошо заметна.

Ревматоидные узелки при пальпации явно твердые и расположены обычно на разгибательной поверхности предплечья, а подагрические тофусы находятся в bursa olecrani.

В поздних стадиях оба заболевания могут представлять картину симметричного воспалительного полиартрита. При нормальных цифрах уратов сыворотки крови во время острого приступа подагры вполне возможно появление ошибочного диагноза ревматоидного полиартрита. Поэтому надо взять за правило повторно проверять уровень мочевой кислоты в крови через 2 недели после завершения приступа, ибо известно, что если мы имеем дело с подагрой, то на сей раз интересующий нас показатель почти наверняка будет повышен. «Межприступный» уровень мочевой кислоты в сыворотке может, кстати, служить индикатором вероятности следующего приступа. И наоборот — если через 2 недели после разрешения острой ситуации уровень мочевой кислоты низок (менее 4 мГ/дЛ), то вероятность того, что мы имеем дело с подагрой, очень сомнительна. При отсутствии клинических симптомов заболевания высокий уровень уратов сам по себе ничего ценного для диагноза не представляет.


(создана: 2011-02-08 20:48:37, дополнена: 2011-03-07 13:44:55)

Журнальные статьи:Наверх страницы

добавлено: 2011-02-03 19:46:19
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.364 #5
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.364 #5
тип статьи: Clinical Practice
области медицины: Внутренние болезни, Нефрология, Ревматология, Неотложная помощь
нозологические формы: Артропатии, Класс XIII:Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, Воспалительные полиартропатии, Подагра
лекарственные препараты: allopurinol, celecoxib, colchicine, corticotropin, febuxostat, indomethacin, naproxen, prednisolone, prednisone, probenecid, sulfinpyrazone, sulindac, anakinra, benzbromarone
важнейшие слова: подагра лечение, подагра диета, болезнь подагра, снять приступ подагры, подагра диагноз, диагностика подагры, дифференциальная диагностика подагры, аллопуринол, анакинра, кинерет, колхицин, колхицин подагра, аллопуринол и ингибиторы апф, пробенецид

Комментарии:Наверх страницы

Когда:Кто:Написал(а):
2018-05-31 16:07:03abba-trans.com (188.165.229...)Комментарий ожидает просмотра администратором или удален…
2018-05-20 06:15:54avtouris.info (176.31.208...)Комментарий ожидает просмотра администратором или удален…
2018-05-19 14:22:25taxi-vovrema.info (188.165.229...)Комментарий ожидает просмотра администратором или удален…
2018-05-16 21:01:55kuhninazakaz.info (176.31.208...)Комментарий ожидает просмотра администратором или удален…
Некоторые комментарии на этой странице пока не прошли модерацию…

Оставьте Ваш вопрос или комментарий по теме «дифференциальная диагностика подагры», пожалуйста:

Пользователь:
Текст:
Введите проверочный код, заменив последнюю цифру на 1-ю букву английского алфавита:
Код проверки    

Новости: {+ more NEWS!}

Журнальные статьи:

Авторские статьи: