MedicWord  Медицинский винегрет (Разное)  "Остеопороз стероидный"

«Остеопороз стероидный»

Остеопороз вследствие длительного приема глюкокортикоидов — наиболее типичная и частая форма лекарственного остеопороза. Остеопороз, возникающий вследствие синдрома Иценко-Кушинга, встречается гораздо реже.

Остеопороз, вызванный глюкокортикоидами - патогенез (основные положения):

Глюкокортикоидные гормоны используются для лечения воспалительных и аутоиммунных заболеваний, неоплазий, назначаются после трансплантаций органов. Главным действующим моментом при развитии остеопороза является угнетение процессов образования костной ткани вследствие нарушения дифференциации остеобластов и их функций. С самого начала курса приема кортикостероидов отмечается усиление процессов костной резорбции, что объясняет ранние потери массы костной ткани, характерные для стероидного остеопороза. Глюкокортикоиды угнетают формирование костной ткани и воздействуют на ее метаболизм посредством различных механизмов, что увеличивает вероятность переломов.

Непосредственные эффекты действия глюкокортикоидов на костную ткань многочисленны:

  • подавление пролиферации, дифференциации и функциональных возможностей остеобластов;
  • усиление апоптоза остеобластов;
  • стимуляция активности остеокластов;
  • снижение абсорбции кальция в кишечнике;
  • усиление экскреции кальция с мочой;
  • увеличение секреции паратгормона;
  • уменьшение секреции кальцитонина;
  • уменьшение количества участков обновления костной ткани;
  • образование участков асептического некроза костной ткани;
  • увеличение синтеза коллагеназ;
  • уменьшение синтеза кортикотропина и гонадотропина;

Опосредованные (вследствие взаимодействия с другими факторами) эффекты влияния глюкокортикоидов на костную ткань:

  • увеличение чувствительности остеобластов к паратиреоидному гормону (ПТГ, паратгормон) и к активной форме витамина D;
  • снижение синтеза простагландина E;
  • снижение локального синтеза инсулин-подобного фактора роста (IGF)-I;
  • влияние на протеины, связывающиеся с IGF;

Иногда причины потерь костной ткани объясняют следствием заболевания, по поводу которого назначаются глюкокортикоиды (болезнь Крона, ревматизм, коллагенозы, трансплантация органов, бронхиальная астма, злокачественные лимфомы, миеломная болезнь и др.); то есть, кортикостероидная терапия не является в таких случаях первопричиной, но действует в качестве добавочного фактора, вызывающего остеопороз. Этому способствуют и хроническое воспаление, нарушенное питание, пониженная физическая активность.

Некоторые особенности кортикостероидного остеопороза:

Самыми уязвимыми категориями для этой разновидности остеопороза являются женщины в постменопаузе, дети и молодые мужчины.

Для остеопороза, вызванного глюкокортикоидами, характерен низкий уровень обновления костной ткани и переломы, которые имеют место у 30–50% больных. Страдают прежде всего губчатые кости, что выражается в высоком риске возникновения переломов позвоночного столба (тела позвонков), для которых характерно отсутствие жалоб и возникновение в первые же месяцы от начала кортикостероидной терапии. Другие типичные локализации переломов — шейка бедренной кости, ребра.

Не существует «безопасных» для скелета доз кортикостероидов. Переломы позвонков и бедренной кости возникают и при ежедневном приеме преднизона в дозе 2.5 мГ, а при дозе 7.5 мГ в день степень риска возрастает в 5 раз. У тех, кто принимал преднизон в дозе 10 мГ на протяжении более 3-х месяцев, отмечалось 17-кратное увеличение степени риска!

Наивысший процент возникновения патологических переломов наблюдается у женщин в постменопаузе и пожилых мужчин. У лиц, получающих высокие дозы кортикостероидов циклами, риск возникновения переломов так же высок. Степень риска понижается после отмены кортикостероидов, но время, которое для этого требуется, бывает весьма разным.

Риск возникновения остеопороза при ингаляциях глюкокортикоидов и при местном использовании при болезни Крона, язвенном колите невысок, потому что количество попадающего в организм препарата ограничено. Риск возникновения переломов у лиц, использующих ингаляторы с гормонами, может несколько повышаться, но этот эффект относят обычно на счет основного заболевания, а не кортикостероидной терапии. Относительная безопасность препаратов, используемых в ингаляторах (по мере повышения степени риска):

  • будесонид (Budesonide);
  • беклометазон дипропионат (Beclomethasone);
  • триамцинолон (Triamcinolone);

Лечение остеопороза, возникшего вследствие употребления глкокортикоидов:

Учитывая способность кортикостероидных препаратов вызывать остеопороз и конкретные степени риска для данного больного, общие рекомендации при назначении лечения могут выглядеть так:

  • выбор возможно менее продолжительной схемы лечения кортикостероидами;
  • использование препаратов с наиболее коротким периодом полувыведения;
  • использование местных форм, где возможно (кремы, спреи, и т. д.);
  • стимуляция физической активности и тренировки мышечной системы больного;
  • назначение витамина D (~ 1000 IU в день);
  • контроль количества кальция, употребляемого с продуктами и добавками (~ 1000–1500 мГ в день);

Лечение остеопороза, вызванного применением кортикостероидов, принципиально не отличается от лечения остеопороза постменопаузы, но надо иметь в виду, что при «гормональном» остеопорозе патологические переломы возникают при более высоких цифрах показателей плотности костной ткани, чем при обычном постменопаузном остеопорозе. Поэтому буквальное копирование рекомендаций для лечения остеопороза женщин в постменопаузе здесь не подходят: лечение должно начинаться даже если значения Т-критерия равны или превышают -1.0–1.5. Поскольку переломы тел позвонков могут протекать бессимптомно, надо использовать рентгенологическое обследование при малейшем подозрении на них.

Приемлемая продолжительность лечения больных, получавших кортикостероидную терапию в суточных дозировках не менее 5 мГ, составляет примерно 3–6 мес. Практически всегда рекомендуется назначение витамина D и препаратов кальция. Весьма полезно помнить о том, что бисфосфонаты могут предотвратить раннюю потерю костной ткани. Алендронат, ризедронат и золедроновая кислота предотвращают потери и восполняют минеральную плотность костей при терапии глюкокортикоидами примерно в 2 раза эффективнее, чем витамин D и кальций.

Еще более действенным методом лечением остеопороза, вызванного приемом кортикостероидных препаратов, представляется терапия анаболическими средствами или такими лекарствами, как терипаратид (Teriparatide — рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон), который эффективнее, чем алендронат увеличивает показатели минеральной плотности костной ткани и снижает степень риска возникновения переломов тел позвонков.

С учетом некоторых особенностей, присущих «глюкокортикоидному» остеопорозу, можно отметить следующие основные рекомендации по профилактике и лечению остеопороза вследствие приема глюкокортикоидов:

  • необходимость физической активности и тренировки костно-мышечной системы;
  • обеспечение поступления в организм необходимых количеств кальция и витамина D;
  • выявление и лечение сахарного диабета, возникшего на почве приема глюкокортикоидов;
  • выявление и лечение гипогонадизма. Назначение тестостерона мужчинам, уровень тестостерона сыворотки которых понижен вследствие приема кортикостероидов, может увеличить минеральную плотность костей позвоночника в поясничном отделе на 5% за год.
  • раннее назначение современных азотсодержащих бисфосфонатов (алендронат 70 мГ 1 раз в неделю или ризедронат 35 мГ 1 раз в неделю).

Больным, у которых есть проблемы со всасываемостью препаратов в кишечнике (болезнь Крона, состояние после операции трансплантации, и т. д.), надо назначать азотсодержащие бисфосфонаты парентерально (золендроновая кислота, внутривенно 5 мГ ежегодно).

Перед началом лечения рекомендуется определение значений минеральной плотности костной ткани для определения самой общей стратегии:

  • если значение Т-критерия больше -1.0 (нормальная плотность костной ткани) и нет дополнительных факторов риска, то назначается диета, богатая кальцием, витамин D, физические нагрузки. Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) — 1 раз в 6 мес.;
  • если значение Т-критерия меньше -1.0 (остеопения или остеопороз), то к перечисленному выше добавляется прием бисфосфонатов.

Литература:

  1. Gherardo Mazziotti, MD, PhD, etc. "Drug-induced Osteoporosis: Mechanisms andClinical Implications"

(создана: 2011-03-18 19:47:22, дополнена: 2013-11-27 23:13:28)

Журнальные статьи:Наверх страницы

добавлено: 2011-07-09 17:51:06
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.365 #1
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.365 #1
тип статьи: Clinical Practice
области медицины: Базисные науки, Внутренние болезни, Диетология, Эндокринология, Ревматология
нозологические формы: Класс XIII:Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, Остеопороз с патологическим переломом, Нарушения плотности и структуры кости, Остеопатии и хондропатии, Лекарственный остеопороз с патологическим переломом, Остеопороз без патологического перелома, Лекарственный остеопороз, Другие остеопатии, Остеонекроз, Лекарственный остеонекроз
лекарственные препараты: alendronate sodium, calcitriol, dexamethasone, ergocalciferol, hydrocortisone, prednisolone, prednisone, risedronate sodium, zoledronic acid, teriparatide
важнейшие слова: остеопороз, причины остеопороза, лекарственный остеопороз, алендронат натрия, золедроновая кислота, бисфосфонаты остеопороз, бисфосфонаты, остеопороз стероидный, глюкокортикостероиды, глюкокортикоиды, лечение остеонекроза, терипаратид, деносумаб
К Favus(18.11.2010) о дальнейшем наблюдении больной, описанной им в статье о применении бисфосфонатов при остеопорозе.
добавлено: 2011-02-15 12:05:39
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.364 #6
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.364 #6
тип статьи: Correspondence
области медицины: Внутренние болезни, Эндокринология, Геронтология
нозологические формы: Класс XIII:Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, Остеопороз с патологическим переломом, Нарушения плотности и структуры кости, Остеопатии и хондропатии, Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом
лекарственные препараты: alendronate sodium, calcitonin human, ibandronate sodium, raloxifene hydrochloride, risedronate sodium, zoledronic acid, teriparatide
важнейшие слова: остеопороз, остеопороз лечение, остеопороз у женщин, кальцитонин, алендронат натрия, золедроновая кислота, остеопороз мужчин, остеопороз стероидный

Комментарии:Наверх страницы

Оставьте Ваш вопрос или комментарий по теме «остеопороз стероидный», пожалуйста:

Пользователь:
Текст:
Введите проверочный код, заменив последнюю цифру на 1-ю букву английского алфавита:
Код проверки    

Новости: {+ more NEWS!}

Журнальные статьи:

Авторские статьи: