«Остеопороз остеопения»

Что фактически обозначает термин "остеопения"? Остеопороз? Или остеопения принципиально чем-то отличается от остеопороза?

В статье "What is osteopenia, and what should be done about it?" Nelson B. Watts, MD. расказывает о том, как он, опытный специалист, руководитель учреждения, занимающегося именно проблемами здоровья костной ткани и, соответственно, остеопорозом, отвечает на подобные вопросы (мнение оппонентов Watts).

Прежде всего он приводит несколько примеров — лаконичных выдержек из историй болезни женщин разного возраста:

  1. женщина, 35 лет, в пременопаузе, факторы риска остеопороза отсутствуют. Почти всю жизнь вела малоподвижный образ жизни, но относительно недавно начала заниматься спортом (марафонским бегом) вследствие чего начались травмы — так называемые «усталостные» переломы левой стопы («маршевая стопа»). Специалистом была рекомендована двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) — исследование плотности костей позвоночника и бедер. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия (T-score): -1.1;
  2. женщина, 52 года, недавно начавшаяся менопауза, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. ДЭРА рекомендована без особой на то надобности. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.3;
  3. женщина, 57 лет, естественную менопаузу перенесла около десяти лет назад, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. Проходила обследование по месту жительства. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.7;
  4. женщина, 66 лет, естественную менопаузу перенесла около пятнадцати лет назад, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. Направлена участковым врачом на ДЭРА, поскольку имеются рекомендации соответствующих служб охраны здоровья проводить скриннинг в отношении остеопороза лицам в возрасте 65 лет. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.8;
  5. женщина, 76 лет, естественную менопаузу перенесла четверть века назад. Потеряла в росте тела примерно 9 см. Направлена участковым врачом на ДЭРА. Диагноз, как можно уже легко догадаться, остеопения, а самое низкое значение T-критерия: -2.3;

Что мы видим? Во всех перечисленных случаях диагноз один — остеопения, но риски возникновения переломов и показания к фармакологической коррекции состояния — разные. Вывод: диагноз «остеопения» ничего полезного в себе не содержит и пользы от него никакой. Более того — иногда он может и навредить, утверждает Watts.

Далее автор делает замечание о методе количественной оценки — T-критерии (T-score), который на практике является очень приблизительным и неточным. Более-менее идеальным можно считать измерение и сравнение минеральной плотности костной ткани какой-то определенной локализации, а не плотности костной ткани позвоночного столба, шейки бедренной кости, бедра вообще… Кроме того, используемые для рентгеновской абсорбциометрии приборы выпускаются разными производителями и откалиброваны по-разному.

Т-критерий — только для женщин в постменопаузе!

В 1994 г. рабочая группа Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) обнародовала рабочее определение постменопаузного остеопороза, целью которого было создание общей системы оценки распространения остеопороза в разных странах мира для демонстрации правительствам и высшим медицинским чиновникам серьезности ситуации и необходимости реальных мероприятий в отношении этого заболевания:

Категория:Т-критерий:
НормаСтандартное отклонение (SD) от усредненного значения показателей молодых (30 лет) людей не более ± 1.0
Остеопения-1.0 > T-критерий >= -2.5
ОстеопорозT-критерий < -2.5
Выраженный (подтвержденный) остеопорозT-критерий < -2.5 + наличие перелома

Рабочая группа ВОЗ ясно дала понять, что их система оценок относится только к женщинам в периоде постменопаузы. Международное общество клинической денситометрии (The International Society for Clinical Densitometry — ISCD) не рекомендовало использовать T-критерий в отношении женщин в пременопаузе, молодых лиц мужского пола и, особенно, детей. Вместо Т-критерия для этих лиц надо использовать Z-критерий (сравнение показателя испытуемого со нормальными показателями той же половой, возрастной и расовой группы).

Кроме того, рабочая группа указала, что разработанная методика применима только к измерениям показателей в области позвоночного столба, бедра и предплечья, а ISCD специально отметила, что больные должны классифицироваться по самому низкому показателю из полученных при измерении показателей в области позвоночного столба (задне-передняя проекция), шейки бедренной кости, вертела или бедренной кости в целом, и что классификация рабочей группы ВОЗ не должна использоваться при оценке исследований периферических отделов скелета.

Рабочая группа ВОЗ выбрала значение Т-критерия равное -2.5 в качестве порогового значения, «за которым начинается» остеопороз, потому что это значение характерно примерно для 30% женщин в постменопаузе и получено на участках позвоночного столба, бедренной кости, костей предплечья.

Любая условная граница или пороговое значение неизбежно превращает некоторых действительно больных в «здоровых», а для значений минеральной плотности костной ткани не существует «магической» границы, за которой начинается «зона высокой вероятности возникновения переломов». При исследовании многочисленного контингента людей было установлено, что при каждом снижении показателей на величину одного стандартного отклонения вероятность возникновения перелома возрастает вдвое.

Не будучи созданной специально для работы с отдельно взятым конкретным больным, классификация рабочей группы ВОЗ хорошо подходит для понятий «норма» (-1.0 и выше) и «остеопороз» (-2.5 и ниже). На материалах нескольких масштабных исследований был продемонстрирован высокий риск перелома у тех, чей Т-критерий был равен или ниже -2.5, и так же продемонстрировано существенное снижение степени риска у лиц этой группы, принимающих соответствующее лечение. Все это свидетельствует в пользу обоснованности и доказанности этого значения для постановки диагноза остеопороза и для начала проведения лечебных мероприятий даже в отсутствие иных риск-факторов перелома.

Хотя иногда и полезно мыслить категориями и разрядами в отношении сильно размытых величин, у понятия «остеопения» имеются, по крайней мере, следующие четыре проблемы:

  • Классификация рабочей группы ВОЗ была предназначена специально для белых женщин в постменопаузе. Использование такого медицинского ярлыка, как «остеопения», применительно к молодым и практически здоровым лицам может стать у последних причиной выраженной, долгой и ненужной озабоченности.
  • Эта классификация подразумевалась для использования только с результатами двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) и полученными только в оговоренных участках скелета. Использование этой классификации для значений, полученных на других участках скелета (например, пяточная кость, палец, голень), а так же полученных с помощью иных технологий (например, компьютерной томографии, ультразвуковой эхографии) неприемлемо.
  • Здоровье многих женщин в постменопаузе, чьи показатели расположены вблизи верхней границы рассматриваемого диапазона, вполне нормальное. Нормальное, по крайней мере, потому, что большинство биологических величин, расположенных в пределах плюс-минус 2 стандартных отклонения от эталона, считаются нормальными.
  • У женщин, чьи показатели находятся в нижней части «диапазона остеопении», вероятность возникновения переломов примерно такая же, как и у тех, кто находится за отметкой -2.5 и поэтому считаются больными остеопорозом (а при наличии других факторов риска вероятность возникновения переломов у «еще не больных» даже выше).

Watts пишет, что старается избегать использования термина «остеопения» в описаниях результатов ДЭРА и других документах. Для тех, у кого Т-критерий расположен между -1.0 и -2.5, он использует формулировку «low bone density» — «пониженная плотность костной ткани», что еще не звучит, как медицинский диагноз, требующий вполне определенных и конкретных мер действий, но как сигнал к включению клинического мышления.

Женщины в постменопаузе, чьи критерии находятся в верхней части диапазона (-1.0/-1.5), должны быть успокоены и проходить периодические обследования примерно раз в 5 лет.

Женщины в постменопаузе из средней части диапазона (-1.5/-2.0) должны обследоваться чаще (раз в 3–5 лет) и обычно не нуждаются в фармакологическом лечении.

Женщин в постменопаузе из нижней части диапазона (-2.0/-2.5) надо проверять каждые 1–2 года, и они могут часто нуждаться в приеме медикаментозных препаратов, что зависит от сочетания пониженных величин костной плотности и других факторов риска возникновения переломов.

Мы часто наблюдаем явный парадокс: у многих больных с патологическим переломом Т-критерий выше -2.5, но наличие патологического перелома УЖЕ является кардинальным признаком выраженного (тяжелого) остеопороза. Больные без переломов, чей Т-критерий ниже -2.5, немногочисленны и определенно принадлежат к группе высокого риска в отношении возникновения патологического перелома.

Хотя частота переломов у тех, кто относится к группе с «пониженной плотностью костной ткани» ниже, чем у тех, кто по Т-критерию относится к больным остеопорозом, но первых настолько больше, чем вторых, что абсолютное число возникающих в этой группе переломов превышает число переломов, возникающих у тех, кому выставлен диагноз «остеопороз». Вполне возможно, что некоторые врачи не могут даже поставить такой диагноз, если у больного с явным патологическим переломом Т-критерий выше, чем -2.5! Но не вводить же категорию «выраженная остеопения» для тех, у кого Т-критерий «не дотягивает» до остеопороза, но при этом имеется патологический перелом. Такие больные явно страдают остеопорозом. В реальной жизни, у больной с «остеопенией», у которой возник патологический перелом, повторный патологический перелом возникнет с гораздо большей вероятностью, чем первый перелом у больной с диагнозом «остеопороз», который установлен согласно критериям ВОЗ.

Watts подытоживает:

  • термин «остеопения» в контексте определения минеральной плотности костной ткани должен быть упразднен и заменен термином «пониженная плотность костной ткани»;
  • лица, у которых Т-критерий соответствует «пониженной плотности костной ткани» и имеется патологический перелом, больны остеопорозом и должны получать соответствующее лечение;
  • очевидно здоровых лиц, принадлежащих к верхней части диапазона «пониженной плотности костной ткани», не надо волновать, но надо периодически обследовать, а некоторым находящимся в нижней части означенного диапазона иногда надо назначать лекарственные препараты;
  • Т-критерий не должен использоваться при оценке состояния женщин в пременопаузе, молодых мужчин и детей;
  • Критерии ВОЗ не должны применяться при оценке плотности костной ткани участков скелета, не являющихся заднепередней прекцией позвоночного столба, проксимальным отделом бедренной кости или предплечьем;

В заключение Watts возвращается к пяти упомянутым в самом начале статьи женщинам:

  1. Женщина в пременопаузе, 35 лет. Ее «маршевые» переломы почти наверняка возникли вследствие регулярного частого воздействия механических сил, а не системного заболевания костной ткани. Изучение минеральной плотности костной ткани в данном случае не показано, но если ДЭРА и проведена, то для оценки результата надо использовать Z-критерий, а не T-критерий. Самое низкое значение Z-критерия у этой женщины равно -1.2, что несколько ниже среднего, но в пределах нормы (которая расположена в пределах двух стандартных отклонений от усредненного значения для этой возрастной группы). Когда этой женщине исполнится примерно 65 лет или несколько раньше при возникновении показаний, ей можно будет повторить ДЭРА. Фармакологическое лечение не показано.
  2. Женщина с недавно наступившей менопаузой, 52 года. Исследование плотности костной ткани рекомендовано для женщин в возрасте 65 лет и старше при отсутствии риск-факторов или несколько раньше при наличии риск-факторов. Следовательно, этой женщине денситометрия не показана. Самое низкое значение ее Т-критерия равно -1.3, что указывает на низкую степень риска возникновения перелома в ближайшие 5–10 лет. Фармакологические препараты не показаны. В возрасте 65 лет (или раньше при возникновении новых обстоятельств) ей можно будет повторить ДЭРА.
  3. Женщина в постменопаузе, 57 лет, которой производилась ультразвуковая эхография пяточной кости. Поскольку критерии ВОЗ, как отмечено выше, не предназначены для оценки измерений периферических участков скелета, диагноз остеопении в данном случае неприемлем. Во многих случаях значение Т-критерия для костей позвоночного столба и бедра ниже, чем таковое для пяточной кости, то есть имея -1.7 для пяточной кости, можно получить куда более низкие значения в стандартных «правильных» областях исследования. Этой женщине можно произвести ДЭРА по всем правилам, если у врача есть какие-то особые соображения, либо она может спокойно сделать это, дождавшись 65 лет, поскольку факторы риска остеопороза у нее отсутствуют.
  4. Женщина в постменопаузе, 66 лет. Исследование произведено в плановом порядке, своевременно. Значение Т-критерия -1.8 соответствует как бы середине рассматривавшегося «остеопенийного» диапазона. Поскольку факторы риска остеопороза у этой женщины отсутствуют, возникновение перелома в ближайшие 5–10 лет маловероятно, и фармакологическая интервенция поэтому ей не показана. Естественные «возрастные» потери костной ткани равны примерно 0.5–1% ежегодно, а минимальные изменения, которые может зафиксировать ДЭРА, равны примерно 3%, поэтому этой женщине надо повторить исследование не ранее, чем через 3–5 лет.
  5. Женщина 76 лет. Самый низкий Т-критерий равен -2.3, уменьшение роста порядка 9 см. Показано рентгеновское или ДЭРА обследование позвоночного столба. При обнаружении переломов диагноз остеопороза становится бесспорным и больная рассматривается как безусловно требующая фармакологического лечения. Если признаков переломов костей позвоночника не будет выявлено, лечение все равно будет показано, поскольку сам возраст больной уже является отдельным фактором риска возникновения перелома.

Вы можете познакомиться с противоположной точкой зрения — мнением оппонентов, уверенных в том, что диагноз "остеопения" необходим для правильной оценки состояния костной ткани и самого больного.

(создана: 2011-03-08 20:36:04, дополнена: 2013-11-27 23:13:28)

Журнальные статьи:Наверх страницы

Случай недостаточности витамина D у женщины 61 года в постменопаузе-клиника,описание проблемы в целом,определение,стратегия,рекомендации.
добавлено: 2011-01-30 12:20:28
первоисточник: New England Journal of Medicine, vol.364 #3
первоисточник на MJW: мини-обозрение New England Journal of Medicine vol.364 #3
тип статьи: Clinical Practice
области медицины: Базисные науки, Внутренние болезни, Диетология, Эндокринология, Гастроэнтерология, Нефрология
нозологические формы: Класс IV:Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, Другие виды недостаточности питания, Недостаточность витамина D, Класс XIII:Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, Нарушения плотности и структуры кости, Остеопатии и хондропатии, Остеопороз без патологического перелома, Постменопаузный остеопороз
лекарственные препараты: alendronate sodium
важнейшие слова: эргокальциферол, витамин д эргокальциферол, остеопороз лечение, остеопороз у женщин, остеопороз симптомы лечение, лечение остеопороза у женщин, причины остеопороза, витамин д, перелом шейки бедра, перелом бедра у пожилых, остеопороз остеопения, остеопения

Комментарии:Наверх страницы

Оставьте Ваш вопрос или комментарий по теме «остеопороз остеопения», пожалуйста:

Пользователь
Текст
 Код проверки    

Новые статьи: