Гемолитико-уремический синдром (D59.3)
Гемолитико-уремический синдром (ГУС — Hemolytic-uremic syndrome (HUS)) относится к острым состояниям, главными признаками которого являются:
- микроангиопатическая гемолитическая анемия;
- тромбоцитопения;
- серьезная патология почек;
Эпидемиология и демография:
ГУС поражает в основном детей младше 5 лет (примерно 6 случаев на 100 тыс.), являясь самой частой причиной острой почечной недостаточности у детей.
Общая заболеваемость — 1.5 случая на 100 тыс. населения. В США ежегодно регистрируется 300–700 новых случаев ГУС.
Наиболее часто заболевают проживающие в сельской местности, летом; возможны вспышки по типу эпидемических.
Клиника гемолитико-уремического синдрома:
- Обычно начинается с появления жидкого стула, чаще всего с примесью крови.
- Боль в животе, рвота, лихорадка.
- У 20–25% больных наблюдаются судороги и сомноленция. Возможно развитие коматозного состояния, что является плохим прогностическим признаком.
- Артериальная гипертония.
- Увеличение размеров печени и измененные печеночные пробы.
- Олигурия или анурия.
- Непереносимость глюкозы и преходящий диабет (10% случаев).
Этиология:
Считается, что основой патологии гемолитико-уремического синдрома, выражающейся в микротромбозах почечных артериол и капилляров, являются два основных фактора:
- образование тромбина в результате ускоренного тромбогенеза;
- ингибиция фибринолиза;
У детей основной причиной гемолитико-уремического синдрома является эшерихиоз, вызванный Escherichia coli серотипов O157:H7, O111:H8, O103:H2, O123, O26 и некоторых других, продуцирующих шига-подобный токсин (Stx).
Заражение происходит при употреблении в пищу красного мяса, не прошедшего должной термической обработки, непастеризованного молока и других молочных продуктов, фруктов, овощей, воды. Известная вспышка гемолитико-уремического синдрома 2011 г. в Германии (Escherichia coli серотип O104:H4) была вызвана употреблением зараженных овощей.
Другими этиологическими факторами гемолитико-уремического синдрома у детей и взрослых являются:
- лекарственные препараты:
- циклоспорин;
- митомицин;
- такролимус;
- тиклопидин;
- клопидогрел;
- цисплатин;
- хинин;
- пенициллин;
- пеницилламин;
- оральные контрацептивы;
- токсины;
- инфекционные заболевания:
- бактериальные:
- сальмонеллез;
- дизентерия;
- иерсиниоз;
- стрептококк группы А;
- Clostridium difficile;
- Campylobacter;
- пневмококки;
- вирусные:
- коксаки;
- краснуха;
- грипп;
- Эпштейн-Барра;
- бактериальные:
Нарушения обмена комплемента (факторы H, I, кофактор — протеин мембраны) связаны со случаями атипичного гемолитико-уремического синдрома, протекающего без диарреи. Атипичная форма возникает и при мутациях, нарушающих функционирование тромбомодулина (5% случаев аГУС).
Классификация:
- Инфекционного происхождения:
- verotoxin-продуцирующая Escherichia coli;
- shiga toxin-продуцирующаяя Shigella dysentereriae type 1;
- neuraminidase-продуцирующий Streptococcus pneumoniae;
- вирус ВИЧ;
- Медикаментозного происхождения:
- ингибиторы кальциневрина:
- циклоспорин;
- такролимус;
- цитотоксические химиотерапевтические средства:
- митомицин С;
- цисплатин;
- гемцитабин;
- клопидогрел;
- тиклопидин;
- хинин;
- ингибиторы кальциневрина:
- Наследственные факторы:
- недостаточность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранта (ADAMTS 13);
- недостаточность или неполноценность комплемент-фактора H (или относящихся к нему белков);
- неполноценность белкового кофактора мембран (MCP);
- неполноценность тромбомодулина;
- неполноценность комплемент-фактора I;
- нарушенный метаболизм витамина B12;
- неустановленной этиологии и наследуемый по семейному аутосомальному рецессивному типу;
- неустановленной этиологии и наследуемый по семейному аутосомальному доминантному типу;
- неустановленной этиологии спорадический возвратный без диарреи в продромальном периоде;
- Другие заболевания с повреждением микрососудов:
- системная красная волчанка;
- антифосфолипидный синдром;
- вследствие трансплантации костного мозга;
- злокачественная гипертензия;
- первичная гломерулопатия;
- синдром HELLP (hemolytic anemia, elevated liver enzymes, low platelet count) — гемолитическая анемия + увеличенное количество печеночных энзимов + тромбоцитопения;
Дифференциальная диагностика гемолитико-уремического синдрома:
Поскольку в начале типичного заболевания симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта появляются ДО классической триады признаков, надо исключать все возможные причины жидкого стула, который может содержать кровь.
Далее надо дифференцировать в первую очередь со следующими заболеваниями:
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
- синдром ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
- острый внутрисосудистый гемолиз после протезирования клапанов сердца;
- злокачественная гипертония;
- васкулит;
- молниеносный («катастрофический») антифосфолипидный синдром;
- послеродовая острая почечная недостаточность;
- почечный криз при склеродерме;
Лабораторная диагностика:
- анемия (HB < 8 г/дЛ) шизоциты, пойкилоциты с шиповидными отростками в мазке периферической крови;
- тромбоцитопения (обычно < 60 тыс/мм3);
- ретикулоцитоз;
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ) ↑;
- гаптоглобин ↓;
- непрямой билирубин ↑;
- тест Кумбса (-);
- азот мочевины и креатинин ↑;
- уринализис: протеинурия, микрогематурия, пиурия;
- посев кала, сделанный на 1-й неделе заболевания, в 90% случаев дает положительную культуру E.coli O157:H7; забор, сделанный позже 1-й недели, дает тот же результат лишь в 1/3 случаев.
Рентгено и прочая подобная диагностика при гемолитико-уремическом синдроме малоинформативна.
Лечение гемолитико-уремического синдрома:
В основном поддерживающая терапия.
- при выраженной анемии — гемотрансфузии;
- антибиотики и препараты, уменьшающие перистальтику, не показаны при лечении заболевания, вызванного E. coli O157:H7;
- коррекция и поддержание водно-электролитного обмена;
- трансфузия тромбоцитов показана лишь в случаях выраженной кровоточивости или при необходимости проведения оперативного вмешательства;
- мнения об эффективности плазмасорбции при гемолитико-уремическом синдроме расходятся, но при признаках серьезного поражения на ц.н.с. она применяется;
- контроль АД и судорог;
- при почечной недостаточности (олиго- или анурия) проводят диализ;
- в последнее время применяется тканевой активатор плазминогена (PAI-1), улучшающий функцию почек;
- все чаще появляются работы об успешном применении при атипичном гемолитико-уремическом синдроме препарата моноклональных антител, ингибирующих активизацию комплемента — экулизумаб (солирис). Небольшая статья о Солирисе как дополнение…. И еще один номер NEJM со статьей о применении экулизумаба при атипичном гемолитико-уремическом синдроме.
К лечению больного гемолитико-уремическим синдромом надо привлекать в качестве консультантов гематолога и нефролога.
Уровень смертности при гемолитико-уремическом синдроме — около 5%; прогноз у взрослых больных в целом хуже, чем у детей.
(создана: 2013-02-08 23:48:29, дополнена: 2014-04-09 22:44:56)
Журнальные статьи:Наверх страницы
- Экулизумаб, блокируя тромботическую микроангиопатию, возникающую при участии комплемента, значительно улучшает функцию почек у больных аГУС.
- При атипичном гемолитико-уремическом синдроме у больной с пересаженной почкой экулизумаб вызвал полную блокаду активности комплемента.
- Изучен генотип штамма E.coli, вызвавшего вспышку диарреи с гемолитико-уремическим синдромом в Германии в мае 2011 г..
Комментарии:Наверх страницы