Гемолитико-уремический синдром (D59.3)

Гемолитико-уремический синдром (ГУС — Hemolytic-uremic syndrome (HUS)) относится к острым состояниям, главными признаками которого являются:

• микроангиопатическая гемолитическая анемия;
• тромбоцитопения;
• серьезная патология почек;

Эпидемиология и демография:

ГУС поражает в основном детей младше 5 лет (примерно 6 случаев на 100 тыс.), являясь самой частой причиной острой почечной недостаточности у детей.

Общая заболеваемость — 1.5 случая на 100 тыс. населения. В США ежегодно регистрируется 300–700 новых случаев ГУС.

Наиболее часто заболевают проживающие в сельской местности, летом; возможны вспышки по типу эпидемических.

Клиника гемолитико-уремического синдрома:

Обычно начинается с появления жидкого стула, чаще всего с примесью крови.

Боль в животе, рвота, лихорадка.

У 20–25% больных наблюдаются судороги и сомноленция. Возможно развитие коматозного состояния, что является плохим прогностическим признаком.

Артериальная гипертония.

Увеличение размеров печени и измененные печеночные пробы.

Олигурия или анурия.

Непереносимость глюкозы и преходящий диабет (10% случаев).

Этиология:

Считается, что основой патологии гемолитико-уремического синдрома, выражающейся в микротромбозах почечных артериол и капилляров, являются два основных фактора:

• образование тромбина в результате ускоренного тромбогенеза;
• ингибиция фибринолиза;

У детей основной причиной гемолитико-уремического синдрома является эшерихиоз, вызванный Escherichia coli серотипов O157:H7, O111:H8, O103:H2, O123, O26 и некоторых других, продуцирующих шига-подобный токсин (Stx).

Заражение происходит при употреблении в пищу красного мяса, не прошедшего должной термической обработки, непастеризованного молока и других молочных продуктов, фруктов, овощей, воды. Известная вспышка гемолитико-уремического синдрома 2011 г. в Германии (Escherichia coli серотип O104:H4) была вызвана употреблением зараженных овощей.

Другими этиологическими факторами гемолитико-уремического синдрома у детей и взрослых являются:

• лекарственные препараты:
  • циклоспорин;
  • митомицин;
  • такролимус;
  • тиклопидин;
  • клопидогрел;
  • цисплатин;
  • хинин;
  • пенициллин;
  • пеницилламин;
  • оральные контрацептивы;
• токсины;
• инфекционные заболевания:
  • бактериальные:
    • сальмонеллез;
    • дизентерия;
    • иерсиниоз;
    • стрептококк группы А;
    • Clostridium difficile;
    • Campylobacter;
    • пневмококки;
  • вирусные:
    • коксаки;
    • краснуха;
    • грипп;
    • Эпштейн-Барра;

Нарушения обмена комплемента (факторы H, I, кофактор — протеин мембраны) связаны со случаями атипичного гемолитико-уремического синдрома, протекающего без диарреи. Атипичная форма возникает и при мутациях, нарушающих функционирование тромбомодулина (5% случаев аГУС).

Классификация:

• Инфекционного происхождения:
  • verotoxin-продуцирующая Escherichia coli;
  • shiga toxin-продуцирующаяя Shigella dysentereriae type 1;
  • neuraminidase-продуцирующий Streptococcus pneumoniae;
  • вирус ВИЧ;
• Медикаментозного происхождения:
  • ингибиторы кальциневрина:
    • циклоспорин;
    • такролимус;
  • цитотоксические химиотерапевтические средства:
    • митомицин С;
    • цисплатин;
    • гемцитабин;
  • клопидогрел;
  • тиклопидин;
  • хинин;
• Наследственные факторы:
  • недостаточность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранта (ADAMTS 13);
  • недостаточность или неполноценность комплемент-фактора H (или относящихся к нему белков);
  • неполноценность белкового кофактора мембран (MCP);
  • неполноценность тромбомодулина;
  • неполноценность комплемент-фактора I;
  • нарушенный метаболизм витамина B12;
  • неустановленной этиологии и наследуемый по семейному аутосомальному рецессивному типу;
  • неустановленной этиологии и наследуемый по семейному аутосомальному доминантному типу;
  • неустановленной этиологии спорадический возвратный без диарреи в продромальном периоде;
• Другие заболевания с повреждением микрососудов:
  • системная красная волчанка;
  • антифосфолипидный синдром;
  • вследствие трансплантации костного мозга;
  • злокачественная гипертензия;
  • первичная гломерулопатия;
  • синдром HELLP (hemolytic anemia, elevated liver enzymes, low platelet count) — гемолитическая анемия + увеличенное количество печеночных энзимов + тромбоцитопения;

Дифференциальная диагностика гемолитико-уремического синдрома:

Поскольку в начале типичного заболевания симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта появляются ДО классической триады признаков, надо исключать все возможные причины жидкого стула, который может содержать кровь.

Далее надо дифференцировать в первую очередь со следующими заболеваниями:

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• синдром ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
• острый внутрисосудистый гемолиз после протезирования клапанов сердца;
• злокачественная гипертония;
• васкулит;
• молниеносный («катастрофический») антифосфолипидный синдром;
• послеродовая острая почечная недостаточность;
• почечный криз при склеродерме;

Лабораторная диагностика:

• анемия (HB < 8 г/дЛ) шизоциты, пойкилоциты с шиповидными отростками в мазке периферической крови;
• тромбоцитопения (обычно < 60 тыс/мм3);
• ретикулоцитоз;
• лактатдегидрогеназа (ЛДГ) ↑;
• гаптоглобин ↓;
• непрямой билирубин ↑;
• тест Кумбса (-);
• азот мочевины и креатинин ↑;
• уринализис: протеинурия, микрогематурия, пиурия;
• посев кала, сделанный на 1-й неделе заболевания, в 90% случаев дает положительную культуру E.coli O157:H7; забор, сделанный позже 1-й недели, дает тот же результат лишь в 1/3 случаев.

Рентгено и прочая подобная диагностика при гемолитико-уремическом синдроме малоинформативна.

Лечение гемолитико-уремического синдрома:

В основном поддерживающая терапия.

• при выраженной анемии — гемотрансфузии;
• антибиотики и препараты, уменьшающие перистальтику, не показаны при лечении заболевания, вызванного E. coli O157:H7;
• коррекция и поддержание водно-электролитного обмена;
• трансфузия тромбоцитов показана лишь в случаях выраженной кровоточивости или при необходимости проведения оперативного вмешательства;
• мнения об эффективности плазмасорбции при гемолитико-уремическом синдроме расходятся, но при признаках серьезного поражения на ц.н.с. она применяется;
• контроль АД и судорог;
• при почечной недостаточности (олиго- или анурия) проводят диализ;
• в последнее время применяется тканевой активатор плазминогена (PAI-1), улучшающий функцию почек;
• все чаще появляются работы об успешном применении при атипичном гемолитико-уремическом синдроме препарата моноклональных антител, ингибирующих активизацию комплемента — экулизумаб (солирис). Небольшая статья о Солирисе как дополнение…. И еще один номер NEJM со статьей о применении экулизумаба при атипичном гемолитико-уремическом синдроме.

К лечению больного гемолитико-уремическим синдромом надо привлекать в качестве консультантов гематолога и нефролога.

Уровень смертности при гемолитико-уремическом синдроме — около 5%; прогноз у взрослых больных в целом хуже, чем у детей.

(создана: 2013-02-08 23:48:29, дополнена: 2014-04-09 22:44:56)